2012年中西醫(yī)助理醫(yī)師筆試《基礎(chǔ)理論》輔導(dǎo)：六腑

　　六腑，是膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦的總稱。它們的共同生理功能是“傳化物”，其生理特點(diǎn)是“瀉而不藏”，“實(shí)而不能滿”。飲食物入口，通過食道入胃，經(jīng)胃的腐熟，下傳于小腸，經(jīng)小腸的分清泌濁，其清者(精微、津液)由脾吸收，轉(zhuǎn)輸于肺，而布散全身，以供臟腑經(jīng)絡(luò)生命活動(dòng)之需要;其濁者(糟粕)下達(dá)于大腸，經(jīng)大腸的傳導(dǎo)，形成大便排出體外;而廢液則經(jīng)腎之氣化而形成尿液，滲入膀胱，排出體外。飲食物在消化吸收排泄過程中，須通過消化道的七個(gè)要沖，即“七沖門”，意為七個(gè)沖要門戶，“唇為飛門，齒為戶門，會(huì)厭為吸門，胃為賁門，太倉(cāng)下口為幽門，大腸小腸會(huì)為闌門，下極為魄門，故曰七沖門也”(《難經(jīng)·四十四難》)。

　　六腑的生理特性是受盛和傳化水谷，具有通降下行的特性�！傲�腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷人口，則胃實(shí)而腸虛。食下，則腸實(shí)而胃虛”(《素問·五臟別論》)。每一腑都必須適時(shí)排空其內(nèi)容物，才能保持六腑通暢，功能協(xié)調(diào)，故有“六腑以通為用，以降為順’’之說。突出強(qiáng)調(diào)“通”、“降”二字，若通和降的太過與不及，均屬于病態(tài)。

　　一、膽

　　膽居六腑之首，又隸屬于奇恒之府，其形呈囊狀，若懸瓠，附于肝之短葉間。膽屬陽(yáng)屬木，與肝相表里，肝為臟屬陰木，膽為腑屬陽(yáng)木。膽貯藏排泄膽汁，主決斷，調(diào)節(jié)臟腑氣。

　　(一)膽的解剖形態(tài)

　　1.膽的解剖位置：膽與肝相連，附于肝之短葉間，肝與膽又有經(jīng)脈相互絡(luò)屬。

　　2.膽的形態(tài)結(jié)構(gòu)：膽是中空的囊狀器官，膽內(nèi)貯藏的膽汁，是一種精純、清凈、味苦而呈黃綠色的精汁·。所以膽有“中精之腑”(《靈樞·本臟》)，“清凈之腑”(《千金要方》)，“中清之腑”(《難經(jīng)·三十五難》)之名。

　　膽的解剖形態(tài)與其他的腑相類，故為六腑之一。但貯藏精汁，相似，由于這個(gè)生理特點(diǎn)，所以膽又屬于奇恒之府之一。

　　(二)膽的生理功能

　　又與五臟“藏精氣”作用

　　1.貯藏和排泄膽汁：膽汁，別稱“精汁”、“清汁”，來源于肝臟。“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”(《脈經(jīng)》)。膽汁由肝臟形成和分泌出來，然后進(jìn)入膽腑貯藏、濃縮之，并通過膽的疏泄作用而人于小腸。膽汁“感肝木之氣化而成，人食后小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，使其汁流入小腸之中，以融化食物，而利傳渣滓。若膽汁不足，則精粗不分，糞色白潔而無(wú)黃”(《難經(jīng)正義》)。肝膽同屬木行，一陰一陽(yáng)，表里相合�！澳懻撸�肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土”(《醫(yī)學(xué)見能》)。故膽腑亦具疏泄之功，但膽的疏泄須賴肝氣疏泄而行其職。

　　貯藏于膽腑的膽汁，由于肝的疏泄作用，使之排泄，注入腸中，以促進(jìn)飲食物的消化。若肝膽的功能失常，膽的分泌與排泄受阻，就會(huì)影響脾胃的消化功能，而出現(xiàn)厭食、腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。若濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，以致肝失疏泄，膽汁外溢，浸漬肌膚，則發(fā)為黃疸，以目黃、身黃、小便黃為特征。膽氣以下降為順，若膽氣不利，氣機(jī)上逆，則可出現(xiàn)口苦，嘔吐黃綠苦水等。

　　2.主決斷：膽主決斷，指膽在精神意識(shí)思維活動(dòng)過程中，具有判斷事物、作出決定的作用。膽主決斷對(duì)于防御和消除某些精神刺激(如大驚大恐)的不良影響，以維持和控制氣血的正常運(yùn)行，確保臟器之間的協(xié)調(diào)關(guān)系有著重要的作用。故曰：“膽者，中正之官，決斷出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)。精神心理活動(dòng)與膽之決斷功能有關(guān)，膽能助肝之疏泄以調(diào)暢情志。肝膽相濟(jì)，則情志和調(diào)穩(wěn)定。膽氣豪壯者，劇烈的精神刺激對(duì)其所造成的影響不大，且恢復(fù)也較快。所以說，氣以膽壯，邪不可干。膽氣虛弱的人，在受到精神刺激的不良影響時(shí)，則易于形成疾病，表現(xiàn)為膽怯易驚、善恐、失眠、多夢(mèng)等精神情志病變，�？蓮哪懻撝味�獲效。故曰：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷。肝膽相濟(jì)，勇敢乃成”(《類經(jīng)·臟象類》)。

　　3.調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)：膽合于肝，助肝之疏泄，以調(diào)暢氣機(jī)，則內(nèi)而臟腑，外而肌肉，升降出入，縱橫往來，并行不悖，從而維持臟腑之間的協(xié)調(diào)平衡。膽的功能正常，則諸臟易安，故有“凡十一臟取決于膽”(《素問·六節(jié)臟象論》)之說。即所謂“十一臟皆賴膽氣以為和”(《雜病源流犀燭》)。人體是一個(gè)升降出入氣化運(yùn)動(dòng)的機(jī)體，肝氣條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，則臟腑氣機(jī)升降有序，出入有節(jié)，而陰陽(yáng)平衡，氣血和調(diào)：膽為腑，肝為臟，臟腑之中臟為主，腑為從：何謂“十一臟取決于膽”，而不云“十一臟取決于肝”呢?因?yàn)楦螢殛幠�，膽為甲木，為�?yáng)中之少陽(yáng)。“陽(yáng)予之正，陰為之主”(《素問·陰陽(yáng)離合論》)。陰為陽(yáng)基，陽(yáng)為陰統(tǒng)，陽(yáng)主陰從，即陰之與陽(yáng)，陽(yáng)為主導(dǎo)。膽為陽(yáng)木，而肝為陰木，陽(yáng)主陰從，故謂“十一臟取決于膽”。

　　總之，“十一臟取決于膽”旨在說明在思維活動(dòng)中，肝主謀慮，膽主決斷。肝膽相互為用，而非指膽具“五臟六腑之大主”的作用。膽之決斷必須在心的主導(dǎo)下，才能發(fā)揮正常作

　　(三)膽的生理特性

　　1.膽氣主升：膽為陽(yáng)中之少陽(yáng)，稟東方木德，屬甲木，主少陽(yáng)春升之氣，故稱膽氣主升。膽氣主升，實(shí)為膽的升發(fā)條達(dá)之性，與肝喜條達(dá)而惡抑郁同義。甲子為五運(yùn)六氣之首，其時(shí)應(yīng)春，且為陽(yáng)中之少陽(yáng)。春氣升則萬(wàn)物皆安，這是自然界的規(guī)律。人與天地相參，在人體則膽主甲子，膽氣升發(fā)條達(dá)，如春氣之升，則臟腑之氣機(jī)調(diào)暢。膽氣主升之升，謂木之升，即木之升發(fā)疏泄。膽氣升發(fā)疏泄正常，則臟腑之氣機(jī)升降出人正常，從而維持其正常的生理功能。故曰：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)物化安，故膽氣春升，則余臟從之。膽氣不升，則飧泄、腸痹不一而起矣”(《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》)。

　　2.性喜寧謐：寧謐，清寧寂靜之謂。膽為清凈之府，喜寧謐而惡煩擾。寧謐而無(wú)邪擾，膽氣不剛不柔，稟少陽(yáng)溫和之氣，則得中正之職，而膽汁疏泄以時(shí)，臨事自有決斷。邪在膽，或熱，或濕，或痰，或郁之?dāng)_，膽失清寧而不謐，失其少陽(yáng)柔和之性而壅郁，則嘔苦、虛煩、驚悸、不寐，甚則善恐如人將捕之狀。臨床上用溫膽湯之治虛煩不眠、嘔苦、驚悸，旨在使膽復(fù)其寧謐溫和之性而得其正。

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