2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學復習：支氣管哮喘

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　　支氣管哮喘

　　支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種肥大細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞等多種炎癥細胞介導的氣道慢性變態(tài)反應性炎癥性疾病。本病常存在氣道高反應性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。臨床以反復發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間和/或清晨發(fā)作。 近 年來，哮喘的患病率和病死率均呈上升趨勢。

　　一、病因和發(fā)病機制

　　支氣管哮喘的病因眾多，發(fā)病機制十分復雜，主要是幾種學說(不考)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　反復發(fā)作性的呼氣性呼吸困難是支氣管哮喘典型的臨床表現(xiàn)。 非典型的支氣管哮喘可以發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一的臨床表現(xiàn)。無喘息癥狀者又稱之為“咳嗽變異性哮喘”。哮喘的發(fā)作常常與吸入外源性變應原有關，大多數(shù)有季節(jié)性，且日輕夜重(下半夜和凌晨易發(fā))。發(fā)作時，胸部呈過度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、心率增快、奇脈、胸腹反常運動。

　　嚴重哮喘發(fā)作時稱為危重哮喘，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、大汗、四肢厥冷、脈細數(shù)、兩肺滿布哮鳴音，有時因支氣管高度狹窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鳴音反可減弱或消失，此時病情危急，經(jīng)一般治療不能緩解，可導致呼吸衰竭。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　根據(jù)支氣管哮喘的病史、癥狀、體征、肺功能試驗以及有關的實驗室檢查，尤其是“三性”，即喘息癥狀的反復發(fā)作性、發(fā)病時肺部哮鳴音的彌漫性和氣道阻塞的可逆性，對典型病例診斷不難。

　　支氣管哮喘的分期：通常分為急性發(fā)作期和臨床緩解期。

　　1.急性發(fā)作期 咳嗽、氣喘和呼吸困難癥狀明顯，多數(shù)需要應用平喘藥物治療。

　　2.臨床緩解期 哮喘癥狀、體征消失，肺通氣功能基本恢復到發(fā)作前水平，達4周以上。

　　(二)鑒別診斷

　　1.心源性哮喘　心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘。

　　2.喘息型慢性支氣管炎　多見于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺氣腫體征，兩肺�？陕劶八菀艉拖Q音。

　　3.支氣管肺癌 痰中查找癌細胞、胸部X線攝片、CT、MRI或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。

　　4.肺嗜酸粒細胞浸潤癥 寄生蟲、原蟲、花粉、真菌、化學藥品、職業(yè)粉塵等為常見的致病原，大多有接觸史，肺組織活檢有助于鑒別診斷。

　　四、治療

　　(一)消除病因

　　應避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。

　　(二)控制急性發(fā)作

　　哮喘發(fā)作時應兼顧解痙、抗炎、去除氣道黏液栓，保持呼吸道通暢，合并細菌感染者酌情給予抗生素。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。

　　1.β2腎上腺素受體激動劑　簡稱β2 受體激動劑，是緩解哮喘癥狀的首選藥物。 作用特點是舒張支氣管作用強，平喘作用迅速，不良反應小。

　　2.茶堿(黃嘌呤)類藥物　氨茶堿靜脈注射應緩慢進行，速度一般為每小時0.5mg/kg，注射速度過快可能造成嚴重的心律失常，甚至死亡。

　　3.抗膽堿藥物　不良反應有口干、痰液黏稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。

　　4.糖皮質(zhì)激素　糖皮質(zhì)激素不僅能有效控制癥狀，并可作為緩解期的預防用藥。

　　5.非激素類抗炎劑 主要是肥大細胞膜穩(wěn)定劑如色甘酸二鈉和奈多羅米鈉等。

　　6.其他藥物　其他用于防治支氣管哮喘的藥物有鈣拮抗劑(維拉帕米、硝苯地平等)、酮替芬、曲尼司特、白三烯(LTs)受體拮抗劑(扎魯司特、孟魯司特)、血栓烷A2(TX A2)受體拮抗劑等。鈣拮抗劑可治療運動性哮喘，酮替芬對過敏性哮喘有效，白三烯受體拮抗劑主要用于慢性哮喘的防治。

　　(三)危重哮喘的處理

　　1.氧療與輔助通氣 出現(xiàn)低氧血癥，應經(jīng)鼻導管吸入較高濃度的氧氣，以糾正缺氧。

　　如缺氧嚴重，應經(jīng)面罩或鼻罩給氧，使Pa02>60mmHg。如患者全身情況進行性惡化，神志改變，意識模糊，Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg，宜及時做氣管插管或氣管切開。

　　2.解痙平喘　①β2受體激動劑：輕至中度的哮喘發(fā)作可用手控定量氣霧劑，中至重度哮喘發(fā)作可用舒喘靈溶液持續(xù)霧化吸入，或者皮下或靜脈注射β2受體激動劑。老年人心律不齊或心動過速者慎用。②氨茶堿：維持有效血藥濃度。③抗膽堿藥：可以同時霧化吸入溴化異丙托品溶液與β2受體激動劑溶液，兩者有協(xié)同作用。

　　3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂�、傺a液：糾正脫水，避免痰液黏稠導致氣道堵塞。②糾正酸中毒：可用5% 碳酸氫鈉靜脈滴注 或緩慢靜脈注射，但應避免形成堿血癥。③糾正電解質(zhì)紊亂：及時糾正低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。

　　4.抗生素　酌情選用廣譜抗生素，靜脈滴注，可以防治呼吸道和肺部感染。但應注意防止發(fā)生藥物變態(tài)反應。

　　5.糖皮質(zhì)激素　可選用潑尼松、琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松琥珀酸鈉。

　　6.并發(fā)癥的處理　重度哮喘發(fā)作的患者哮鳴音突然降低或消失，但其紫紺和呼吸困難更為嚴重時，應引起警惕，及時查明原因，并采取有效的對癥處理措施。

　　(四)緩解期治療

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