2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)：慢性肺源性心臟病

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　　慢性肺源性心臟病

　　簡(jiǎn)稱肺心病。它是指肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及右心負(fù)擔(dān)加重，造成右心室肥大，最后發(fā)生右心衰竭的一種心臟病。

　　(一)病因

　　1.支氣管、肺疾病　以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最常見(jiàn) ，約占80%-90%。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺等所并發(fā)的肺氣腫或肺纖維化。

　　2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

　　3.肺血管疾病

　　4.呼吸中樞功能障礙造成通氣不足

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　肺心病的病因雖有不同，但發(fā)展至肺心病的機(jī)制相同，即肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷過(guò)重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見(jiàn)的病因慢性支氣管炎為例，其發(fā)展過(guò)程為慢性支氣管炎-阻塞性肺氣腫-肺心病。

　　1.肺動(dòng)脈高壓　其形成主要與以下因素有關(guān)。

　　(1)肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣　是引起肺動(dòng)脈高壓最主要的因素 。

　　(2)肺血管病變　長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢支及其周圍炎可累及鄰近肺細(xì)小動(dòng)脈，引起管壁炎癥，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。

　　(3)血容量增多和血液黏稠度增加

　　2.右心室肥大和右心衰竭

　　3.左心受累　肺心病患者可有不同程度的左心室肥厚，提示肺心病是以右心受損為主的全心病。

　　4.其他重要器官的損害

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　本病發(fā)展緩慢，分為代償和失代償2個(gè)階段：

　　1.肺、心功能代償期(包括緩解期)

　　(1)肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)　①患者常有長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動(dòng)后心悸、氣短加重。②肺氣腫體征。③由于肺或支氣管病變，肺部聽(tīng)診常有干、濕啰音。

　　(2)肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征 ①肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)(提示肺動(dòng)脈高壓) 。②房室瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動(dòng)，多提示有右心室肥厚、擴(kuò)大。

　　2.肺、心功能失代償期(急性加重期) 多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。除上述癥狀加重外，相繼出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。

　　(1)呼吸衰竭 急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。

　�、俚脱跹Y：除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。

　�、诙趸间罅簦侯^痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡，出現(xiàn)睡眠規(guī)律倒錯(cuò)。重癥出現(xiàn)幻覺(jué)、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。

　　(2)心力衰竭 以右心衰竭為主 。特別是房性心律失常。病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。少數(shù)患者亦可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。

　　(四)并發(fā)癥

　　1.肺性腦病　由慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)癥狀的一組綜合征。為肺心病死亡的首要原因。

　　2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 呼吸衰竭時(shí)，由于動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，血液碳酸濃度增加，呼吸性酸中毒一般是普遍存在的。肺心病急性加重期，治療前，往往是呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒及高鉀血癥;治療后，又易迅速轉(zhuǎn)為呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒及低鉀、低氯血癥，而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　3.心律失常 多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，也可有房性撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心臟驟停。洋地黃毒性作用及低鉀血癥也較易誘發(fā)心律失常。

　　4.休克　是肺心病較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一 。

　　5.消化道出血

　　6.其他　功能性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。

　　(五)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　1.血液檢查　紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可增高，血細(xì)胞比容正�；蚱�;全血黏度和血漿黏度常增加。

　　2.血?dú)夥治觥『粑ソ邥r(shí)，Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg ;pH值正常、降低或升高，視機(jī)體對(duì)酸堿代償情況而有不同。

　　3.X線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm;肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥7mm;右心室肥大。

　　4.心電圖檢查　主要表現(xiàn)為右室肥大的改變。如電軸右偏 ，額面平均電軸≥+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5≥1.2mV，RV1≥1.0mV及肺型P波 。也可見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。在V1、V2，甚至V3出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，乃膈肌降低及心臟極度順鐘向轉(zhuǎn)位所致。

　　5.心電向量圖檢查　主要表現(xiàn)為右心室及右心房增大的圖形。

　　6.超聲心動(dòng)圖檢查　可顯示右室內(nèi)徑增大，右室流出道增寬及右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大、右室前壁厚度增加。多普勒超聲心動(dòng)圖中出現(xiàn)右房室瓣返流和右室收縮增高。

　　(六)診斷和鑒別診斷

　　1.診斷　主要根據(jù)慢性肺、胸疾患的病史和體征，肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大，以及X線、心電圖、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖和肺阻抗血流圖等檢查而確立，若伴有右心衰竭則更易確診。

　　2.鑒別診斷

　　(1)風(fēng)濕性心瓣膜病

　　(2)冠心病

　　(3)原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病

　　(七)治療

　　1.肺、心功能代償期(包括緩解期)治療　應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染，適當(dāng)調(diào)整和安排工作、生活條件，包括戒煙。鼓勵(lì)開(kāi)展適合患者體力的腹式呼吸鍛煉等。

　　2.肺、心功能失代償期(急性加重期)治療

　　(1)控制呼吸道感染　由于呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見(jiàn)誘因，因此，控制感染是治療肺心病的關(guān)鍵。一般可首選青霉素靜滴，加用鏈霉素肌注。

　　(2)改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭　采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、通暢呼吸道、持續(xù)低濃度(25%～35%)給氧、應(yīng)用呼吸中樞興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開(kāi)、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。

　　(3)控制心力衰竭 在積極控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增多，水腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，不需使用利尿劑和強(qiáng)心劑。但較重患者或經(jīng)治療無(wú)效者可適當(dāng)選用。

　　1)利尿劑：用以消腫，減少血容量以減輕心臟前負(fù)荷。

　　2)強(qiáng)心劑：肺心病患者由于慢性缺氧及感染對(duì)洋地黃類藥物耐受性很低，療效差，易發(fā)生心律失常，這與處理一般心衰有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的l/2～2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。常以毒毛花苷K或毛花苷C，靜脈緩慢注射。用藥期間應(yīng)注意缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。

　　3)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明可緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低二氧化碳分壓，提高氧分壓。

　　(4)控制心律失�！∫话惴啃援愇恍穆�，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失。

　　(5)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用　可解除支氣管痙攣，改善通氣，降低肺泡內(nèi)壓力，減輕右心負(fù)擔(dān)。

　　(6)降低血黏度藥物的應(yīng)用 肝素、山莨菪堿。

　　(7)并發(fā)癥的處理

　　1)肺性腦病的處理：除采用呼吸衰竭治療措施外，尚應(yīng)注意糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

　　2)其他：對(duì)酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等給予相應(yīng)治療。

　　【習(xí)題】

　　1.男性，50歲，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能測(cè)定為阻塞性通氣功能障礙。下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

　　A.肺活量減低

　　B.殘氣量增加

　　C.殘氣容積占肺總量的百分比降低

　　D.第一秒用力呼氣量減低

　　E.最大呼氣中期流速減低

　　[答疑編號(hào)181010102：針對(duì)該題提問(wèn)]

　　『正確答案』C

　　2.男性，54歲，慢性咳嗽、咳痰10年，氣急3年，逐漸加重。X線胸片示肋間隙增寬，兩肺透亮度增加，右上圓形透亮區(qū)，兩下肺紋理增粗紊亂，診斷應(yīng)先考慮

　　A.支氣管哮喘

　　B.自發(fā)性氣胸

　　C.支氣管擴(kuò)張

　　D.慢支、肺氣腫

　　E.慢性支氣管炎

　　[答疑編號(hào)181010103：針對(duì)該題提問(wèn)]

　　『正確答案』D

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