2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)：高血壓病

　　點(diǎn)擊查看：2014年中醫(yī)助理醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)講義匯總

　　高血壓病

　　一、概念

　　高血壓病又稱原發(fā)性高血壓，是一種以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。正常人血壓在不同生理情況下有一定的波動(dòng)幅度，其收縮壓隨年齡而增高。目前我國(guó)采用l999年世界衛(wèi)生組織/高血壓專家委員會(huì)(WH0/ISH)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)≥140mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90mmHg即診斷為高血壓。

　　高血壓分為原發(fā)性高血壓(即高血壓病)和繼發(fā)性高血壓(亦稱癥狀性高血壓)。

　　血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

　　二、病因和發(fā)病機(jī)制

　　高血壓病確切的病因迄今未明。目前認(rèn)為是在遺傳的基礎(chǔ)上，多種致病因素的作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。

　　1.血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失衡　血壓的調(diào)節(jié)受很多因素影響，其中主要是心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。

　　3.腎素-血管緊張索-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

　　4.精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)

　　5.鈉潴留

　　6.血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損

　　7.胰島素抵抗

　　8.其他　肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀等因素，亦與高血壓的發(fā)生有關(guān)。職業(yè)、環(huán)境因素亦相關(guān)。

　　三、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

　　(一)一般表現(xiàn)

　　病人表現(xiàn)有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、失眠、煩悶、健忘、注意力不集中、乏力等高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)，亦可有眼結(jié)膜下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多。

　　(二)并發(fā)癥

　　病程后期，血壓持續(xù)在高水平并可出現(xiàn)腦、心、腎、眼底器質(zhì)性損害和功能障礙，而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

　　1.腦部表現(xiàn)　頭痛、頭暈和頭脹是高血壓病常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　2.心臟表現(xiàn)　血壓長(zhǎng)期升高使左心室后負(fù)荷增加，左心室逐漸肥厚、擴(kuò)張，形成高血壓性心臟病，最終出現(xiàn)心力衰竭。

　　3.腎臟表現(xiàn) 鏡檢血尿，透明管型和顆粒管型少見(jiàn)。腎功能進(jìn)一步減退時(shí)尿量可減少。

　　四、臨床類型

　　(一)惡性高血壓

　　以視網(wǎng)膜病變和腎功能很快衰竭為特點(diǎn)。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)在130～140mmHg或更高，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、心、腎損害。腎臟損害最為顯著，24小時(shí)尿蛋白量可超過(guò)3g，有血尿、管型尿，并可迅速發(fā)展為腎功能不全。病情進(jìn)展迅速，最后多因尿毒癥而死亡。

　　(二)高血壓危象

　　是指在高血壓病程中，全身細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，引起血壓急劇上升而出現(xiàn)的一系列嚴(yán)重臨床表現(xiàn)�；颊咴诙唐趦�(nèi)血壓(尤其是收縮壓)明顯升高，并出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、煩躁、心悸、多汗、惡心,、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰竭、高血壓腦病等。血壓以收縮壓顯著升高為主(可達(dá)260mmHg)，也可伴舒張壓升高(120mmHg以上)，發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。

　　(三)高血壓腦病

　　指血壓驟然或在短期內(nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象而引起的急性全面性腦功能障礙。臨床征象先表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和意識(shí)障礙，輕者僅有煩躁不安、脈搏慢而有力、呼吸困難、視力障礙、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。

　　五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿常規(guī)　病程早期多正常，隨后可有少量蛋白、紅細(xì)胞，偶可有透明管型和顆粒管型。腎濃縮功能下降時(shí)尿相對(duì)密度可下降。急進(jìn)型高血壓病者尿蛋白可達(dá)3g/24h。

　　2.腎功能　病程早期，血尿素氮和肌酐并無(wú)異常。腎實(shí)質(zhì)損害加重后可有血肌酐和尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率、酚紅排泄率降低，濃縮及稀釋功能減退。

　　3.血脂測(cè)定　患者可伴有血清總膽固醇(參考值2.9～6.0mmol/L)、甘油三酯(0.2～1.2mmol/L)及低密度脂蛋白(1.56～5.72mmol/L)增高，高密度脂蛋白及載脂蛋白A1降低。

　　4.血糖　部分病人有空腹和/或餐后2小時(shí)血糖及血胰島素增高。

　　5.眼底檢查 目前采用Keith-Wagener眼底分級(jí)法：①Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng);②Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫;③Ⅲ級(jí)：在上述基礎(chǔ)上有眼底出血、棉絮狀滲出;④IV級(jí)：在Ⅲ級(jí)的基礎(chǔ)上伴有視神經(jīng)乳頭水腫。大多數(shù)患者為Ⅰ、Ⅱ級(jí)變化。

　　6.胸部X線檢查　可見(jiàn)主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，其升、弓或降部可擴(kuò)張。，高血壓性心臟病時(shí)有左室肥大，左心衰時(shí)尚可有肺淤血征象。

　　7.心電圖檢查　可出現(xiàn)左室肥大或兼有勞損。由于左室舒張期順應(yīng)性下降，左心房負(fù)荷增加，心電圖可有左心房肥大的表現(xiàn)，此種表現(xiàn)甚至可出現(xiàn)在心電圖左心室肥大之前。

　　8.超聲心動(dòng)圖檢查　二維超聲可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)徑增大、左房擴(kuò)大、左室對(duì)稱或不對(duì)稱性肥厚、左室增大、乳頭肌增粗等改變。并可做心功能檢測(cè)。

　　9.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平。

　　六、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　凡動(dòng)脈血壓持續(xù)增高達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥l40mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，并可排除癥狀性高血壓時(shí)，即可診斷為高血壓病。

　　(二)鑒別診斷

　　高血壓病應(yīng)與以下癥狀性高血壓相鑒別：

　　1.腎實(shí)質(zhì)性疾病

　　2.腎動(dòng)脈狹窄

　　3.嗜鉻細(xì)胞瘤

　　4.原發(fā)性醛固酮增多癥

　　5.庫(kù)欣綜合征

　　七、治療

　　(一)非藥物治療

　　適用于所有高血壓病患者，單獨(dú)非藥物治療可使輕型高血壓(舒張壓≤105mmHg)患者血壓有一定程度下降。

　　1.限制鈉鹽攝入

　　2.控制體重

　　3.禁煙限酒

　　4.體力活動(dòng)

　　5.放松療法

　　(二)藥物治療

　　1.利尿劑

　　(1)噻嗪類　常用藥物：①氫氯嚷嗪②氯噻酮

　　副作用：如失鉀、失鎂，血尿素、血糖、血膽固醇增高，糖耐量減低和低血鈉癥等。低血鉀除可誘發(fā)室性心律失常外，還可妨礙利尿劑的降壓效應(yīng)。因此，對(duì)糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。

　　(2)袢利尿劑

　　(3)保鉀利尿劑

　　2.β受體阻滯劑 常用藥物：①普萘洛爾②阿替洛爾(氨酰心安)③美托洛爾(倍他樂(lè)克、美多心安)

　　3.鈣拮抗劑(CCB) 主要是通過(guò)阻滯Ca2+“內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)而影響心肌和平滑肌細(xì)胞收縮，使心肌收縮性降低，血管擴(kuò)張，外周阻力降低，血壓下降。常用藥物：維拉帕米\地爾硫 (硫氮 酮)。

　　4.血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 常用藥物：①卡托普利(巰甲丙脯酸)，②依那普利

　　5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 氯沙坦,纈沙坦

　　此類藥物不良反應(yīng)短暫而輕微，主要有輕微頭痛、頭暈及水腫;極少有干咳，明顯優(yōu)于ACEI，偶有高血鉀。

　　6.α受體阻滯劑 哌唑嗪，特拉唑嗪

　　7.其他 可樂(lè)定(氯壓定)、甲基多巴已很少應(yīng)用

　　(三)降壓藥的選擇和應(yīng)用

　　1.用藥選擇�、俸喜⒂行牧λソ哒咭诉x用利尿劑、ACEI、α1受體阻滯劑，不宜選用β受體阻滯劑。②輕、中度腎功能不全用ACEI。③老年人收縮壓高者宜選用利尿劑、長(zhǎng)效雙氫吡啶類(CCB)。④糖尿病用CCB、ACEI、α1受體阻滯劑。⑤冠心病心梗后患者，可用β受體阻滯劑，ACEI、CCB。⑥伴高脂血癥者用CCB、ACEI、α1受體阻滯劑，不宜用α1受體阻滯劑及利尿劑。⑦腦血管動(dòng)脈粥樣硬化可用ACEI、CCB。

　　2.降壓目標(biāo)　應(yīng)恢復(fù)到血壓正常范圍130/85mmHg或理想水平120/80mmHg，對(duì)于中青年患者(<60歲)、高血壓合并糖尿病或腎臟病患者尤其重要;老年患者的血壓至少要達(dá)到正常高限即130～139mmHg/85～89mmHg。

　　(四)高血壓急癥的治療

　　1.迅速降壓　應(yīng)盡快使血壓下降，阻止腦、心、腎等靶器官的進(jìn)行性損害，但又不導(dǎo)致重要臟器灌注不足。

　　2.制止抽搐　可用地西泮。

　　3.降低顱內(nèi)壓　20%甘露醇250ml快速靜脈滴注

　　題目

　　高血壓病最常見(jiàn)的死亡原因是

　　A.尿毒癥

　　B.高血壓危象

　　C.心力衰竭

　　D.合并冠心病

　　E.腦血管意外

　　[答疑編號(hào)181020204：針對(duì)該題提問(wèn)]

　　『正確答案』C

　　相關(guān)推薦：

　　2014年中醫(yī)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)匯總

　　2014年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)匯總

　　2014年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試模擬試題匯總