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第七章 腎系病證
第一節(jié) 水腫
【概述】
一、概念：水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類(lèi)病證。(嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。)
二、沿革：
(一).病名分類(lèi)
1.本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)為“水”，根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水。
風(fēng)水：水腫病的一種。多由風(fēng)邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)失司，水氣不行而潴留體內(nèi)所致，水腫以頭面為著。
石水：水腫病的一種，由下焦陰寒水氣凝聚所致，表現(xiàn)為少腹腫大且堅(jiān)如石，腹?jié)M不喘。
涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。
2.《金匱要略》對(duì)水腫稱(chēng)為“水氣”，《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專(zhuān)篇。
以表里上下為綱，分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類(lèi)型。
皮水：由于脾虛濕盛.水溢皮膚，雖無(wú)表證但脈亦浮，其水氣在表。
正水：水腫的一種，多由脾腎陽(yáng)虛，水停于里、上迫于肺所致。癥見(jiàn)全身水腫，腹?jié)M，喘急等。
黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁，由風(fēng)、水、濕、熱交蒸溢滲所致。
3.宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽(yáng)水兩大類(lèi)。
陰水：水腫之屬虛屬寒者，水腫多從下肢起，兼見(jiàn)肢冷神疲，小便清澀，大便溏薄，脈來(lái)沉遲，舌質(zhì)淡胖等。
陽(yáng)水：水腫之屬實(shí)屬熱者，頭面先腫，小便赤澀，大便秘結(jié)，腹脹滿(mǎn)，苔膩脈數(shù)等。
(二)病機(jī)治法
1.《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。并提出基本治療原則。 “平治與權(quán)衡，去苑陳，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府�！钡闹委熢瓌t。
2.《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則�！爸T有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”
3.《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治：
4.《仁齋直指方》又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。
5.明代李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)水腫》又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說(shuō)。
三、討論范圍：包括腎性水腫，心性水腫，肝性水腫，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，功能性水腫，內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等，本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。
【病因病機(jī)】▲
1、水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)合，三焦氣化不利。
2、病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。
3、病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。
4、水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。
5、水腫轉(zhuǎn)歸，陽(yáng)水易消，陰水難治
陽(yáng)水易消：①陽(yáng)水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕，病位在肺脾，病程短，屬表、屬實(shí)。②若能及時(shí)正確治療，可向愈，若失治誤治可轉(zhuǎn)為陰水。
陰水難治：①陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。病位在脾腎。發(fā)病緩慢，屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)②若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重證。③若病變后期，腎陽(yáng)衰敗，氣化不行，濁毒內(nèi)閉，是由水腫發(fā)展為關(guān)格。若肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，致膀胱氣化無(wú)權(quán)，可見(jiàn)小便點(diǎn)滴或閉塞不通，則是水腫轉(zhuǎn)為癃閉。若陽(yáng)損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢則可轉(zhuǎn)變?yōu)檠灐?/P>
【診查要點(diǎn)】
一、★診斷要點(diǎn)
1、發(fā)病特點(diǎn)：水腫先從眼瞼或下肢開(kāi)始，繼及四肢全身。
2、臨床表現(xiàn)：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿(mǎn)，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見(jiàn)尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語(yǔ)等危象。
3相關(guān)病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
二、病證鑒別
1、▲水腫與臌脹的鑒別：
①共同點(diǎn)：二病后期均可見(jiàn)肢體水腫，腹部膨隆。
�、诓煌c(diǎn)：主癥特點(diǎn)：臌脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃,腹壁青筋暴露;四肢多不腫，反見(jiàn)瘦削，后期或可伴見(jiàn)輕度肢體浮腫;而水腫則以頭面或下肢先腫，繼及全身;面色白,腹壁亦無(wú)青筋暴露.
病機(jī)特點(diǎn)：臌脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。
★2、陽(yáng)水和陰水的鑒別：
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病因 |
病理性質(zhì) |
臨床特點(diǎn) | |
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陽(yáng)水 |
風(fēng)邪、瘡毒、水濕 |
發(fā)病較急，一般病程較短，屬表、屬實(shí) |
由面目開(kāi)始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證 |
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陰水 |
飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損 |
發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜 |
腫多由足踝開(kāi)始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥。 |
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