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第二節(jié) 胸 痹

　　【概說】

　　一、概念：胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。

　　二、沿革。

　　1、《內經》最早描述胸痹的臨床癥狀，又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱，

　　2、《金匱要略》正式提出胸痹的名稱，并專門進行論述。病因病機：“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證。主要治療法則：取溫通散寒，宣痹化濕。主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯等

　　3、宋金元時代有關胸痹的治療方法已十分豐富。

　　4、明清時期對胸痹認識進一步提高。

　　5、后世醫(yī)家總結了前人的經驗，提出了活血化瘀的治療方法。

　　三、討論范圍。主要見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。也可見于心包炎，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出現胸悶、心痛徹背、短氣，喘不得臥等癥狀者，均可參照本病證內容辨證論治。

　　【病因病機】

　　1、主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。

　　2、臨床主要表現為本虛標實，虛實夾雜。本虛——氣虛、陰傷、陽衰，及陰損及陽、陽損及陰，而表現氣陰兩虛，陰陽兩虛，甚至陽衰陰竭，心陽外越。標實——瘀血，寒凝、痰濁、氣滯，且又可相互為病，如氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等。其中又以血瘀、痰濁多見

　　3、胸痹發(fā)展趨勢，由標及本，由輕轉劇。

　　輕者——胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現胸中氣塞，短氣。

　　重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床表現不得臥，心痛徹背。

　　4、有緩作與急發(fā)之異。

　　緩作——漸進而為，日積月累，始則偶感心胸不舒，繼而心痞痛作，發(fā)作日頻，甚則心胸后背牽引作痛。

　　急作——素無不舒之感，或許久不發(fā)，因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒。

　　5、病機轉化可因實致虛，亦可因虛致實。

　　【診查要點】

　　一、診斷依據

　　1、胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等部位，呈反復發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒或幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。

　　2、常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。嚴重者可胸痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。

　　3、多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)，亦有無誘因或安靜時發(fā)病者

　　二、病證鑒別

　　1、胸痹與懸飲的鑒別：懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹當為胸悶痛，并可向左肩或左臂內側等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動，勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉側，呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

　　2、胸痹與胃脘痛的鑒別：心在脘上，脘在心下，故有胃脘當心而痛之稱，以其部位相近;胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易混淆。胸痹以悶痛為主，為時極短，與飲食有關，休息、服藥�？删徑�。胃脘痛與飲食相關，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。

　　3、胸痹與真心痛的鑒別：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展;癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結代等危重證候。

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