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神經(jīng)反射檢查
神經(jīng)反射是神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的基本形式，是對(duì)各種刺激的非自主性反應(yīng)，反射是通過(guò)反射弧來(lái)完成的。反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器五部分，并受高級(jí)中樞的控制。在反射弧通路上，任何部分發(fā)生損害都會(huì)使反射減弱或消失。高級(jí)中樞有病變可使反射出現(xiàn)亢進(jìn)。正常人可引出的反射稱為生理反射;而正常人不能引出，僅在某些疾病影響到神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)出現(xiàn)的反射稱為病理反射。檢查反射時(shí)，要注意兩側(cè)對(duì)比，兩側(cè)反射不對(duì)稱是神經(jīng)損害的重要定位體征：
1.淺反射 淺反射是刺激皮膚或黏膜引起的反射，健康人存在，屬生理反射。臨床常用的有下列三種：
(1)角膜反射 角膜反射的反射弧中，感受器是角膜，傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)眼支，傳至腦橋，腦橋?yàn)橹袠�，傳出神�?jīng)為面神經(jīng)，效應(yīng)器為眼輪匝肌，引起眼瞼閉合。檢查時(shí)，囑患者眼睛注視內(nèi)上方，醫(yī)師用細(xì)棉絮輕觸患者的角膜外緣，正常時(shí)該側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，對(duì)側(cè)眼瞼也同時(shí)閉合稱為間接角膜反射。直接角膜反射存在，間接角膜反射消失，為受刺激對(duì)側(cè)的面神經(jīng)癱瘓;直接角膜反射消失，間接角膜反射存在，為受刺激側(cè)的面神經(jīng)癱瘓;直接、間接角膜反射均消失為受刺激側(cè)三叉神經(jīng)病變;深昏迷患者的角膜反射也消失。
(2)腹壁反射 腹壁反射的感受器為腹部皮膚，傳入神經(jīng)為脊髓感覺(jué)神經(jīng)，通過(guò)脊髓傳入大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)為其中樞，再由錐體束傳出，通過(guò)脊髓經(jīng)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳至腹部肌肉而引起收縮。檢查時(shí)，患者取仰臥位，兩下肢稍屈曲，使腹壁放松，然后用尖部稍鈍的器械迅速?gòu)耐庀騼?nèi)分別輕劃兩側(cè)上、中、下腹部皮膚，正常人在受刺激部位出現(xiàn)腹肌收縮。上部腹壁反射消失說(shuō)明病變?cè)谛厮?～8節(jié);中部腹壁反射消失說(shuō)明病變?cè)谛厮?～10節(jié);下部腹壁反射消失說(shuō)明病變?cè)谛厮?1～12節(jié);一側(cè)腹壁反射消失，多見于同側(cè)錐體束病損;上、中、下腹壁反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。肥胖、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦也可見腹壁反射消失。
(3)提睪反射 提睪反射的反射弧類似腹壁反射，其感受器是大腿內(nèi)側(cè)皮膚，中樞是腰髓1～2節(jié)，效應(yīng)器為提睪肌。檢查時(shí)，患者仰臥，雙下肢伸直，用叩診錘柄部末端的鈍尖部從下到上分別輕劃兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚。健康人可出現(xiàn)同側(cè)提睪肌收縮、睪丸上提。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害，或腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎等;雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損。老年人腹股溝斜疝、陰囊水腫等也可影響提睪反射。
2.深反射 深反射是刺激骨膜、肌腱，通過(guò)深部感受器引起的反射，故又稱腱反射。深反射的感受器為骨膜、肌腱的深部感受器，通過(guò)脊髓感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓，脊髓為反射中樞，再由脊神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳到骨骼肌，引起肌肉收縮。傳導(dǎo)途徑上任何部位受損都會(huì)出現(xiàn)反射減弱或消失。但大腦皮質(zhì)通過(guò)錐體束抑制脊髓，故當(dāng)錐體束受損時(shí)出現(xiàn)深反射亢進(jìn)。
(1)檢查內(nèi)容 ①肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶患者屈曲的肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手用叩診錘叩擊左手拇指指甲，正常時(shí)出現(xiàn)肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。②肱三頭肌反射：患者半屈肘關(guān)節(jié)，上臂稍外展，醫(yī)師左手托扶患者肘部，右手用叩診錘直接叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱附著處，正常時(shí)肱三頭肌收縮，出現(xiàn)前臂伸展。反射中樞為頸髓7～8節(jié)。③橈骨骨膜反射：醫(yī)師左手托扶患者腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘輕叩橈骨莖突，正常時(shí)肱橈肌收縮，出現(xiàn)屈肘和前臂旋前。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。④膝反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛下垂;仰臥位檢查時(shí)醫(yī)師在其腘窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，正常時(shí)出現(xiàn)小腿伸展。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。⑤踝反射：患者仰臥，下肢外旋外展，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師左手將患者的足部背屈成直角，右手用叩診錘叩擊跟腱，正常為腓腸肌收縮，出現(xiàn)足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。
(2)臨床意義 ①深反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，是相應(yīng)脊髓節(jié)段或所屬脊神經(jīng)的病變，常見于末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦或脊髓休克狀態(tài)等。②深反射亢進(jìn)見于錐體束的病變，如急性腦血管病、急性脊髓炎休克期過(guò)后等。
3.病理反射
(1)檢查內(nèi)容 ①巴賓斯基征(Babinski Sign)：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師以手持患者踝部，用叩診錘柄部末端的鈍尖部在足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小趾跟部，再轉(zhuǎn)向(足母)趾側(cè)。正常時(shí)出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴賓斯基征陰性。如出現(xiàn)足背屈，其余四趾呈扇形分開，稱巴賓斯基征陽(yáng)性。②奧本海姆(。ppenheim)征：醫(yī)師用拇指和示指沿患者的脛骨前緣用力由上而下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。③戈登(Gordon)征：醫(yī)師用手以適當(dāng)?shù)牧α课针枘c肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。④查多克(Chaddock)征：醫(yī)師用叩診錘柄部末端的鈍尖部在患者的外踝下方由后向前輕劃至跖趾關(guān)節(jié)處止，陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。⑤霍夫曼(Hoffmann)征：醫(yī)師用左手托住患者的腕部，用右手示指和中指夾持患者的中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，用拇指快速?gòu)椆位颊叩闹兄钢讣祝缫鹌溆嗨闹篙p度掌屈反應(yīng)為陽(yáng)性。⑥肌陣攣：肌陣攣分為髕陣攣和踝陣攣。檢查髕陣攣時(shí)，患者仰臥，下肢伸直，醫(yī)師用拇指與示指掐住髕骨上緣，用力向下快速推動(dòng)數(shù)次，保持一定的推力，陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮而使髕骨上下運(yùn)動(dòng);檢查踝陣攣時(shí)，患者仰臥，醫(yī)師用左手托住腘窩，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，右手緊貼患者的腳掌，用力使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸，陽(yáng)性表現(xiàn)為該足呈節(jié)律性的持續(xù)屈伸。
(2)臨床意義 錐體束病變時(shí)，失去對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而出現(xiàn)的低級(jí)反射現(xiàn)象稱為病理反射。一歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)則為病理反射。
4.腦膜刺激征
(1)頸強(qiáng)直 患者去枕仰臥，下肢伸直，醫(yī)師左手托其枕部做被動(dòng)屈頸動(dòng)作，正常時(shí)下頦可貼近前胸。如下頦不能貼近前胸且醫(yī)師感到有抵抗感，患者感頸后疼痛時(shí)為陽(yáng)性。
(2)凱爾尼格(Kernig)征 患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先屈髖、屈膝成直角，然后抬小腿并伸直其膝部，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上。如小于135°時(shí)就出現(xiàn)抵抗，且伴有疼痛及屈肌痙攣時(shí)為陽(yáng)性。
(3)布魯津斯基(Brudzinski)征 患者去枕仰臥，雙下肢自然伸直，醫(yī)師左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使頸部前屈，如兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)反射性屈曲為陽(yáng)性。
(4)臨床意義 腦膜刺激征陽(yáng)性見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。頸強(qiáng)直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變。凱爾尼格征也可見于坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎等。
5.拉塞格征
(1)檢查方法 患者仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手壓在一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正�？商Ц�70°以上。如不到30°即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛為陽(yáng)性。以同樣的方法再檢查另一側(cè)。
(2)臨床意義 陽(yáng)性見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。
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