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2014年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師《實(shí)踐技能》病例分析(15)

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梗阻性黃疸-膽總管結(jié)石病例分析

  [病例摘要]

  男性,50歲,主因間歇發(fā)作性腹痛,黃疸,發(fā)熱 3個(gè)月而入院

  患者3個(gè)月前無明顯誘因,餐后突然上腹痛,向后背、雙肩部放射,較劇烈,伴發(fā)燒38℃左右,次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后,癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次,仍行消炎,利膽、保肝治療,癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好,無肝炎、結(jié)核病史

  查體:一般情況好,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等,神清,合作。鞏膜、皮膚黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大, 頭頸心肺無異常。腹平軟,肝脾未觸及,無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常

  實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿膽紅素(-), TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝臟大小形態(tài)正常,實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,為脂肪肝之表現(xiàn),膽總管內(nèi)徑約 1.2cm,可疑擴(kuò)大,未見結(jié)石影,但未探及十二指腸后段及末端膽總管

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷 梗阻性黃疸:膽總管結(jié)石

  (二)診斷依據(jù)

  1.間歇發(fā)作性腹痛,伴有黃疸、發(fā)燒

  2.餐后發(fā)作上腹痛,向后背及肩部放射,為膽絞痛之表現(xiàn)

  3.有膽囊結(jié)石病史

  4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見

  5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

  二、鑒別診斷(5分)

  1.內(nèi)科黃疸的病因,如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

  2.腫瘤:胰頭癌、壺腹周圍癌,以漸進(jìn)性無痛性黃為主

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

  2.影像學(xué)檢查:CT、鋇餐

  3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

  四、治療原則(3分)

  1.開腹探查 總膽管切開探查,引流

  2.或EPT手術(shù)

  備注:總膽管下端結(jié)石,經(jīng)ETP切開取石

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