2016臨床助理醫(yī)師《實踐技能》考試復(fù)習(xí)筆記(26)

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　　乳腺觸診方法

　　正確的乳房檢查觸摸時手掌要平伸，四指并攏，用最敏感的食指、中指、無名指的末端指腹按順序輕捫乳房的外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上區(qū)域，最后是乳房中間的乳頭及乳暈區(qū)。檢查時不可用手指抓捏乳腺組織，否則會把抓捏到的乳腺組織誤認為腫塊。

　　從坐位開始。任何乳頭內(nèi)翻、皮膚凹陷、結(jié)構(gòu)形狀異樣都是乳房深處癌的線索。如果病人雙手在頭上拍掌來收縮胸肌就會出現(xiàn)上述跡象。婦女處于坐位時，便于檢查鎖骨上、下和腋下淋巴結(jié)，最后還需坐著進行觸診，要用并攏的手指觸摸乳頭下的區(qū)域。

　　取仰臥位作更廣泛區(qū)域的觸診，同側(cè)乳房下墊一枕頭，同側(cè)的手舉過頭部，使乳房均勻地攤在胸壁上使手指易觸到深部的乳腺癌，應(yīng)用食指、中指、無名指的掌面而不是指尖進行觸診。觸診的方式應(yīng)取轉(zhuǎn)圓圈的方式，從乳頭向外橫向轉(zhuǎn)動，檢查伸到腋下的乳腺尤其重要。

　　乳房檢查首先應(yīng)觀察乳腺的發(fā)育情況，兩側(cè)乳房是否對稱，大小是否相似，兩側(cè)乳頭是否在同一水平上，乳頭是否有回縮凹陷;乳頭、乳暈有無糜爛，乳房皮膚色澤如何，有無水腫和橘皮樣變，是否有紅腫等炎性表現(xiàn)，乳腺區(qū)淺表靜脈是否怒張等。

　　換藥

　　【術(shù)前準備】

　　1.物品準備

　　(1)治療碗(盤)2個，有齒、無齒鑷各l把或血管鉗2把，探針1個，手術(shù)剪1把。

　　(2)2%碘酊和70%酒精棉球或碘伏，生理鹽水，棉球若干，引流物或根據(jù)傷口所選擇的

　　藥物、敷料。

　　(3)膠布、剪刀、汽油或松節(jié)油飛棉簽。必要時備酒精燈、火柴、穿刺針。根據(jù)傷口需要酌情備用胸腹帶或繃帶。

　　2.病人準備 告知病人換藥的目的，可在病房，最好在專用的換藥室進行換藥，病人應(yīng)采取最舒服且傷口暴露最好的體位。應(yīng)避免著涼，如傷口較復(fù)雜或疼痛較重，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物以解除病人的恐懼及不安。

　　【操作步驟】

　　換藥前操作者應(yīng)洗手，并戴好帽子和口罩。

　　1.一般換藥方法

　　(1)移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在彎盤內(nèi)。

　　(2)用鑷子或血管鉗輕輕揭去內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)粘著，可用生理鹽水潤濕后揭下。

　　(3)一只鑷子或血管鉗直接用于接觸傷口，另一鑷子或血管鉗專用于傳遞換藥碗中物品。

　　(4)70%酒精棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球輕拭去傷口內(nèi)膿液或分泌物，拭凈后

　　根據(jù)不同傷口選擇用藥或適當(dāng)安放引流物。

　　(5)用無菌敷料覆蓋并固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直。

　　2.縫合傷口換藥

　　(1)更換敷料：一般在縫合后第3日檢查有無創(chuàng)面感染現(xiàn)象。如無感染，切口及周圍皮膚

　　消毒后用無菌紗布蓋好，對有縫線膿液或縫線周圍紅腫者，應(yīng)挑破膿頭或拆除縫線，按感染傷口處理，定時換藥。

　　(2)-拆線2詳見后面拆線部分。

　　3.其他傷口換藥

　　(1)淺、平、潔凈傷口：用無菌鹽水棉球拭去傷口滲液后，蓋以凡士林紗布。

　　(2)肉芽過度生長傷口：正常的肉芽色鮮紅、致密、潔凈、表面平坦巳如發(fā)現(xiàn)肉芽色澤淡紅或灰暗，表面呈粗大顆粒狀，水腫發(fā)亮高于創(chuàng)緣，可將其剪除，再將鹽水棉球拭干，壓迫止血。也可用10%～20%硝酸銀液燒灼，再用等滲鹽水擦拭，若肉芽輕度水腫，可用3%～5%高滲鹽水濕敷。

　　(3)膿液或分泌物較多的傷口：此類創(chuàng)面宜用消毒溶液濕敷，以減少膿液或分泌物。濕敷藥物視創(chuàng)面情況而定，可用1：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天換藥2～4次，同時可根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)的不同菌種，選用敏感的抗生素。對于有較深膿腔或竇道的傷口，可用生理鹽水或各種有殺菌去腐作用的滲液進行沖洗，傷口內(nèi)適當(dāng)放引流物。

　　(4)：慢性頑固性潰瘍：此類創(chuàng)面由于局部循環(huán)不良，營養(yǎng)障礙或切面早期處理不當(dāng)或由于特異性感染等原因，使創(chuàng)面長期潰爛，久不愈合。處理此類創(chuàng)面時，首先找出原因，改善全身狀況，局部用生肌散、青霉素等，可殺滅創(chuàng)面內(nèi)細菌，促進肉芽生長。

　　【注意事項】

　　1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 凡接觸傷口的物品，均須無菌，防止污染及交叉感染，各種無菌敷料從容器內(nèi)取出后，不得放回，污染的敷料須放人彎盤或污物桶內(nèi)，不得隨便亂丟。

　　2.換藥次序 先無菌傷口，后感染傷口，對特異性感染傷口，如氣性壞疽、破傷風(fēng)等，應(yīng)在最后換藥或指定專人負責(zé)。

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