臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能《胸痛》輔導(dǎo)及同步練習(xí)

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　　胸痛概述

　　1、各種炎癥或理化因素刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，傳至大腦皮質(zhì)痛覺中樞引起胸痛

　　2、最常見的原因是心臟疾病引起的胸痛。

　　3、大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁，主要來自于肋問神經(jīng)和隔神經(jīng)。

　　4、肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實(shí)質(zhì)有嚴(yán)重病變也可沒有胸痛發(fā)生。

　　胸痛常見病因

　　1、胸壁疾�。貉装Y、骨折、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、腫瘤浸潤(rùn)等。

　　2、心臟與大血管疾�。盒募�、心包、冠狀血管、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的病變，主動(dòng)脈瘤、肺栓塞及神經(jīng)官能癥等。

　　3、呼吸系統(tǒng)疾�。貉装Y、腫瘤、氣胸

　　4、縱隔及食管疾�。嚎v隔氣腫、腫瘤，反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

　　5、其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等可引起牽涉性胸痛。

　　胸痛分類

　　根據(jù)疼痛的部位可以將胸痛分為以下三類：

　　1、 胸壁痛 引起胸壁疼痛的原因包括皮膚，胸壁軟組織，肋骨及肋軟骨，以及神經(jīng)病變。其特點(diǎn)在于咳嗽以及軀體運(yùn)動(dòng)可以明顯加重疼痛，疼痛持續(xù)存在，部位較局限，定位準(zhǔn)確，按壓疼痛部位可使疼痛加劇。

　　帶狀皰疹的疼痛特點(diǎn)為“燒灼樣”感，沿肋間神經(jīng)走形部位分布，可以累及一個(gè)到多個(gè)肋間，不超過前胸正中線。

　　乳房疾病引起的疼痛多為脹痛或針刺痛，注意有無乳房腫塊、分泌物、周期性變化等。

　　肋間肌肉損傷可由于劇烈咳嗽、外傷等引起。肋骨骨折主要見于外傷，少數(shù)由長(zhǎng)期劇烈咳嗽引起。肋軟骨炎好發(fā)于2、3、4肋軟骨，局部可以出現(xiàn)腫脹或包塊，有壓痛。

　　肋間神經(jīng)炎主要為表淺的刀割樣疼痛，疼痛病變區(qū)域可有感覺過敏或麻木。

　　根性痛是由于神經(jīng)后根受壓和炎癥刺激引起的。為劇痛或鈍痛，因?yàn)榛顒?dòng)或咳嗽加重。見于椎間盤突出、強(qiáng)制性脊柱炎、脊椎腫瘤和脊髓的炎性或惡性疾病。

　　2、 胸膜性胸痛 其特點(diǎn)是疼痛與呼吸有關(guān)，為銳痛，深吸氣時(shí)加重，呼氣或屏氣時(shí)緩解。

　　胸膜性胸痛常見于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸、以及累及胸膜的肺實(shí)質(zhì)疾病，如肺炎，肺栓塞和惡性腫瘤等。

　　牽涉痛在病變累及膈胸膜時(shí)可以出現(xiàn)，膈肌中央部位的疼痛可以放射到頸肩部，膈肌外周部位的疼痛可以放射到下胸部、腰部和上腹部。

　　3、 縱隔性胸痛 縱隔臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動(dòng)脈和淋巴結(jié)等，這些部位的病變都可以引起胸痛�？v隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂及后背。

　　心絞痛以及心肌梗塞是胸痛的常見原因，也是最重要、最需引起重視的疾病。心臟引起的胸痛還可見于心肌炎，心包炎。

　　血管疾病引起的胸痛可見于肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。可能危及生命，要時(shí)刻警惕。

　　氣管可以引起胸痛，可見于哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張。為痙攣樣疼痛，多由于劇烈咳嗽刺激氣管黏膜上的神經(jīng)末梢引起。

　　食管疾病引起的疼痛多與返流性食管炎有關(guān)，為“燒灼樣”疼痛，與進(jìn)食有關(guān)�？砂橛蟹此帷�噯氣等消化道癥狀。食道賁門黏膜撕裂與劇烈嘔吐有關(guān)。慢性食道疾病引起的疼痛需考慮腫瘤以及食道動(dòng)力性疾病。

　　4、 其他胸痛 良性胸痛多發(fā)生于左側(cè)胸部，常于休息或輕度活動(dòng)，或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，為銳痛，持續(xù)30秒至5分鐘不等，常伴有呼吸困難和高通氣。心臟神經(jīng)官能癥表現(xiàn)為短暫的(幾秒鐘)刺痛或持久的(幾小時(shí))隱痛，患者喜歡不時(shí)的大吸一口氣或嘆息性呼吸。多伴有心悸、疲乏及神經(jīng)衰弱等癥狀。

　　胸痛病史采集

　　(1)針對(duì)胸痛的問診

　　胸痛的誘因：劇烈咳嗽或強(qiáng)力勞動(dòng)后胸痛可能為肌肉損傷;咳嗽、負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)胸痛伴有呼吸困難考慮氣胸;勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛考慮心絞痛、心肌梗塞;長(zhǎng)期臥床、瓣膜病史或下肢靜脈血栓患者出現(xiàn)胸痛伴呼吸困難考慮肺栓塞;外傷后考慮肋骨骨折及局部軟組織損傷;吞咽異物或腐蝕劑后要考慮急性食管炎。

　　發(fā)病部位：心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū);縱隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于兩側(cè)季肋部;肋間神經(jīng)痛沿神經(jīng)走形分布;

　　性質(zhì)：燒灼痛或刺痛見于神經(jīng)痛、乳房疾病、食管疾病;壓榨樣痛、悶痛考慮心臟疾病;撕裂樣、劇烈疼痛考慮大血管疾病。

　　放射方式：心絞痛向頸部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、兩側(cè)肋脅部放射;

　　緩解方式：心絞痛在休息或含服硝酸甘油后緩解;胸膜炎在屏氣時(shí)減輕;心臟神經(jīng)官能癥的胸痛因運(yùn)動(dòng)而減輕。

　　伴隨癥狀：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困難;大面積肺栓塞胸痛同時(shí)伴有呼吸困難、發(fā)熱、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

　　(3)就診情況、既往史、家族史。