2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學》輔導之急性膿胸知識

　　急性膿胸病理

　　胸膜腔感染細菌后，首先引起臟層和壁層胸膜充血、水腫、滲出，失去光澤及潤滑性。滲出液中含多形核中性白細胞及纖維蛋白，初期為稀薄清液，逐漸因纖維蛋白增多，膿細胞形成外觀混濁，終成膿液其量增加增快，使肺部受壓發(fā)生萎陷，并將縱隔推向?qū)��?cè)，造成呼吸循環(huán)機能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸，對呼吸循環(huán)功能的影響更為明顯。同時纖維蛋白沉著于臟、壁層胸膜表面，形成纖維膜，初期質(zhì)軟而脆，隨著膿液變稠，纖維膜逐漸機化，增厚、韌性增強，形成纖維板、固定并壓迫肺組織，使肺膨脹受限。

　　胸膜腔感染廣泛、面積擴大，發(fā)展累及整個胸膜則為全膿胸。若感染較為局限或引流不完全，周圍形成粘連，使膿液局限于一定范圍，即形成局限性或包裹性膿胸，常見部位在肺葉間、膈肌上方、胸膜腔后外側(cè)部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸那樣嚴重，呼吸循環(huán)功能影響亦較全膿胸為輕。

　　在廣泛使用抗菌素以前，膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌，以后則以金黃色葡萄球菌為主，2歲以下的幼兒膿胸屬此類感染者達92%.合并支氣管胸膜瘺者，其膿胸多有混合感染，如厭氧菌感染，呈腐敗膿性，膿液含壞死組織，具有惡臭氣味。肺結(jié)核累及胸膜或有空洞破潰，可形成結(jié)核性膿胸。

　　急性膿胸的臨床表現(xiàn)和診斷

　　患者常有胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀，如為肺炎后急性膿胸，多有肺炎后1～2周出現(xiàn)胸痛、持續(xù)高燒的病史。查體可見發(fā)熱面容，有時不能平臥，患側(cè)胸部語顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增至80%以上，有核左移。胸部X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影;積液量多時可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影;大量積液使患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側(cè)移位;膿液局限于肺葉間，或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時，局限性陰影不隨體位改變而變動，邊緣光滑，有時與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。

　　超聲波檢查可見積液反射波，能明確積液范圍并可作出準確定位，有助于確定穿刺部位。

　　膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗，依此選用有效的抗菌素治療。

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