2017年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》精講精練(11)

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第十一單元 血胸

　　【概述】血胸是指由各種原因造成的胸腔內(nèi)積血。血胸可單獨存在，也可與氣胸并存，稱為血氣胸。血胸不但因血容量丟失影響循環(huán)功能，還可壓迫肺、推移縱膈影響呼吸功能。

　　【病因】根據(jù)血胸發(fā)生原因不同，可將血胸分為創(chuàng)傷性血胸和非創(chuàng)傷性血胸。絕大多數(shù)血胸由創(chuàng)傷引起，非創(chuàng)傷性血胸少見。創(chuàng)傷性血胸是由穿透性或鈍性胸部創(chuàng)傷引起胸膜腔積血，同時存在氣胸時稱創(chuàng)傷性血氣胸。非創(chuàng)傷性血胸又稱自發(fā)性血胸，此類患者無外傷史，但可有咳嗽、運動、負(fù)重、腹壓增加、突然變換體位等誘因，大多繼發(fā)于某些胸部或全身疾病，極少數(shù)患者找不到明確的病因。

　　【發(fā)病機制】血胸有以下來源:①胸壁血管出血(肋間動脈或胸廓內(nèi)動脈):出血來自體循環(huán)，壓力較高，出血量大，不易自行終止，常需手術(shù)止血。②肺組織裂傷出血:因肺動脈壓力較低(為主動脈的1/6)，出血量少，多可自行終止。③心臟或大血管出血(主動脈、肺動脈、肺靜脈、腔靜脈等):多為急性大出血，出現(xiàn)失血性休克。

　　胸腔內(nèi)出血的兩個特性:①胸腔內(nèi)壓力低，吸氣時為負(fù)壓，胸壁和肺隨著呼吸不斷的運動，造成胸腔出血不易停止和凝固，特別是在損傷較大血管時，常表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性的出血;②肺循環(huán)壓力低，平均肺動脈壓約15mmHg，胸腔是一個固定的封閉體腔，當(dāng)胸腔內(nèi)壓力因氣胸、血胸升高時，不嚴(yán)重的出血又常自行終止。一側(cè)胸腔可蓄積40%的循環(huán)血量。

　　【臨床表現(xiàn)及分類】血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個人體質(zhì)有關(guān)。患者會出現(xiàn)不同程度的面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、低血壓、尿量減少、神志淡漠等低血容量性休克表現(xiàn)(對循環(huán)功能的影響);并有呼吸困難(對呼吸功能的影響)伴或不伴咳嗽、胸痛;由于肺裂傷引起的血胸患者常伴咯血;開放性血胸患者可見血液隨呼吸自創(chuàng)口涌出;查體：(視)患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬;(觸)氣管向健側(cè)移位、語音震顫減弱;(叩)局部叩診濁音;(聽)局部呼吸音減低或消失。

　　分類：

　　1.積血量多少:少量血胸(小于500ml)、中量血胸(500-1000ml)、大量血胸(大于1000ml)。

　　2.血胸是否進展:進行性血胸和非進行性血胸。以下征象提示進行性血胸:①血容量丟失的全身表現(xiàn):脈速、血壓降低或雖經(jīng)積極補血擴容血壓仍不易維持;②血容量丟失的局部表現(xiàn):胸腔閉式引流量每小時超過200ml，持續(xù)3h以上，或24h引流量超過1000ml;③血容量丟失的血液學(xué)表現(xiàn):血液HGb、RBC、HCT進行性降低，引流胸腔積血中的上述三者與外周血相接近，且迅速凝固。

　　3.血胸是否感染:感染性血胸和非感染性血胸。血液是良好的培養(yǎng)基，血胸未經(jīng)及時處理，從胸壁或胸內(nèi)器官創(chuàng)口進入的細(xì)菌，會在積血中迅速繁殖，引起感染性血胸，即膿胸。以下征象提示感染性血胸:①感染的全身表現(xiàn):高熱、寒戰(zhàn)、畏寒、乏力等;②感染的局部表現(xiàn):胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)渾濁或絮狀物;胸腔積血中紅白比值(紅細(xì)胞/白細(xì)胞)小于100/1。③感染的直接證據(jù):胸腔積血涂片或細(xì)菌培養(yǎng)陽性，并可據(jù)此選擇有效抗菌藥。

　　4.血胸是否凝固:凝固性血胸和非凝固性血胸。胸腔短時間內(nèi)積聚大量血液，超過肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，稱為凝固性血胸。凝血塊機化形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能。以下征象提示凝固性血胸:胸腔穿刺抽不出(或抽出少量血液)或胸腔閉式引流量減少，而內(nèi)出血癥狀、體征和影像學(xué)檢查提示血胸持續(xù)進展。

　　5.血胸是否延遲:遲發(fā)性血胸和非遲發(fā)性血胸。少數(shù)患者因肋骨斷端出血或斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落,發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血,稱為遲發(fā)性血胸。

　　【檢查】1.血常規(guī):不同程度的RBC、HGb降低，合并感染時WBC升高。

　　2.胸片：積血量<200ml時胸片不易發(fā)現(xiàn);積血量<500時，肋膈角變鈍;積血量約1000ml時，積液陰影位于肩胛下角平面;積血量超過1500ml時積液陰影超過肺門水平，甚至為全胸大片致密陰影和縱隔移位。合并氣胸時可見液平面。積血量少時臥位攝片常被遺漏，故應(yīng)行直立位攝片，并定時(損傷后6h、24h)X線胸片隨訪。

　　3.超聲檢查：可看到液平面。

　　4.胸腔穿刺：胸腔穿刺抽出血液可確定診斷。

　　【鑒別診斷】

　　1.橫膈破裂：胸部創(chuàng)傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，X線胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為創(chuàng)傷性血氣胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區(qū)別。

　　3.創(chuàng)傷性乳糜胸：創(chuàng)傷性血胸大多發(fā)生于創(chuàng)傷后早期，少數(shù)遲發(fā)性血胸可發(fā)生于傷后5-18天。創(chuàng)傷性乳糜胸常發(fā)生于創(chuàng)傷后約2周，與遲發(fā)性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關(guān)系密切，乳糜激發(fā)試驗可以協(xié)助鑒別。胸腔穿刺采集標(biāo)本的性質(zhì)和乳糜試驗可以鑒別。

　　4.膿胸：胸腔內(nèi)積血可以引起低中度體溫增高及血白細(xì)胞增多，須與血胸繼發(fā)感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發(fā)感染后的表現(xiàn)見【臨床表現(xiàn)】所述。

　　【治療】血胸的治療原則：①止血、補血、補液，防治休克;②排出積血，促進肺復(fù)張;③抗菌藥防治感染。

　　非進行性血胸：胸腔穿刺或胸腔閉式引流+抗菌藥預(yù)防感染。

　　進行性血胸：抗休克+盡早開胸探查+抗菌藥預(yù)防感染。

　　凝固性血胸：盡早手術(shù)(清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的纖維板)。

　　感染性血胸：即按膿胸處理：胸腔閉式引流+足量抗菌藥+營養(yǎng)支持。(引流不佳，則盡早手術(shù)清除感染性積血，并剝離膿性纖維板)。

　　注意事項：無論任何類型的血胸均不適合用止血藥物進行止血治療，或者說止血藥物對防止血胸的出血是無效的，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良

　　例題：

　　1 .胸部損傷后咯血或痰中帶血提示：C

　　A：氣胸

　　B：血胸

　　C：肺或支氣管損傷

　　D：食管損傷

　　E：損傷性窒息

　　2 .開放性胸部損傷診斷的主要依據(jù)是：D

　　A：胸部皮膚裂傷

　　B：氣管或食管裂傷。

　　C：肋骨骨折刺破胸膜

　　D：胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通。

　　E：開放性肋骨骨折

　　3. 胸部損傷外科治療原則是：E

　　A：糾正酸堿平衡失調(diào)

　　B：糾正電解質(zhì)紊亂

　　C：給予脫水利尿劑

　　D：給予止痛，輸血

　　E：糾正循環(huán)，呼吸功能障礙

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