2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試輔導(dǎo)之登革熱病相關(guān)知識

　　原學(xué)

　　登革熱病毒屬B組蟲媒病毒，現(xiàn)在歸入披蓋病毒科黃熱病毒屬。病毒顆粒呈啞鈴狀(700×20——40nm)、棒狀或球形(直徑為20——50nm)。髓核為單股線狀核糖核酸(RNA)。病毒顆粒與乙型腦炎病毒相似，最外層為兩種糖蛋白組成的包膜，包膜含有型和群特異性抗原，用中和試驗(yàn)可鑒定其型別。登革病毒可分為4個血清型，與其他B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應(yīng)。

　　登革病毒在1～3日齡新生小白鼠腦、猴腎細(xì)胞株、伊蚊胸肌及C6/36細(xì)胞株內(nèi)生長良好，并產(chǎn)生恒定的細(xì)胞病變。但接種猴子、猩猩和其他實(shí)驗(yàn)動物，不產(chǎn)生癥狀。

　　登革病毒對寒冷的低抗力強(qiáng)，在人血清中貯存于普通冰箱可保持傳染性數(shù)周，-70℃可存活8年之久;但不耐熱，50℃、30min或100℃、2min皆能使之滅活;不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林可以滅活。

　　發(fā)病原理與病理變化

　　登革病毒通過伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即進(jìn)入血循環(huán)(第1次病毒血癥)，然后再定位于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和淋巴組織之中，在外周血液中的大單核細(xì)胞、組織中的巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞和肝臟的Kupffer氏細(xì)胞內(nèi)再復(fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第2次病毒血癥。體液中的抗登革病毒抗體，可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與登革病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加，同時抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少和出血傾向。

　　登革出血熱的發(fā)病原理有三種假說：一是病毒株的毒力不同。Ⅱ型病毒引起登革出血熱，其他型病毒引起登革熱。二是病毒變異，認(rèn)為病毒基因變異后導(dǎo)致毒力增強(qiáng)，但目前病毒變異的證據(jù)尚不充分。三是二次感染學(xué)說，認(rèn)為第一次感染任何型登革病毒，只發(fā)生輕型或典型登革熱，而當(dāng)?shù)诙�次感染后，不論哪一型病毒，即表現(xiàn)為登革出血熱。有人報告55例登革出血熱患者，其中51例均為二次感染。其機(jī)理是，當(dāng)?shù)诙�次感染時，機(jī)體出現(xiàn)回憶反應(yīng)，產(chǎn)生高滴度的IgG，與抗原形成免疫復(fù)合物。和大單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面Fc受體結(jié)合，激活這些細(xì)胞釋放可裂解補(bǔ)體C3的蛋白酶、凝血活酶和血管通透因子。這些酶和因子再激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加、血漿蛋白及血液有形成分滲出，引起血液濃縮、出血和休克等病理生理改變。

　　病理變化有肝、腎、心和腦的退行性變;心內(nèi)膜、心包、胸膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的出血;皮疹內(nèi)小血管內(nèi)皮腫脹，血管周圍水腫及單核細(xì)胞浸潤。重癥患者可有肝小葉中央壞死及淤膽，小葉性肺炎，肺小膿腫形成等。登革出血熱病理變化為全身微血管損害，導(dǎo)致血漿蛋白滲出及出血。消化道、心內(nèi)膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織均有滲出和出血，內(nèi)臟小血管及微血管周圍水腫、出血和淋巴細(xì)胞浸潤。腦型患者尸檢可見蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)灶性出血，腦水腫及腦軟化。

　　潛伏期5～8d.按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)分為典型登革熱、登革出血熱和登革休克綜合征3型。

　　臨床表現(xiàn)

　　我國近年來所見的登革熱可分為典型登革熱、輕型登革熱和重型登革熱。

　　一、典型登革熱

　　(一)典型登革熱

　　1.發(fā)熱　所有患者均發(fā)熱。起病急，先寒戰(zhàn)，隨之體溫迅速升高，24小時內(nèi)可達(dá)40℃。一般持續(xù)5～7d，然后驟降至正常，熱型多不規(guī)則，部分病例于第3～5d體溫降至正常，1日后又再升高，稱為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。

　　2.全身毒血癥狀　發(fā)熱時伴全身癥狀，如頭痛、腰痛，尤其骨、并節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴(yán)重者影響活動，但外觀無紅腫。消化道癥狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。脈搏早期加快，后期變緩。嚴(yán)重者疲乏無力呈衰竭狀態(tài)。

　　3.皮疹　于病程3～6日出現(xiàn)，為斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，紅色斑疹，重者變?yōu)槌鲅�性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、軀干和頭面部，多有癢感，皮疹持續(xù)5——7日。疹退后無脫屑及色素沉著。

　　4.出血　25～50%病例有不同程度出血，如牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。

　　5.其他　多有淺表淋巴結(jié)腫大。約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高，個別病例可出現(xiàn)黃疸，束臂試驗(yàn)陽性。

　　(二)輕型登革熱　

　　表現(xiàn)類似流行性感冒，短期發(fā)熱，全身疼痛較輕，皮疹稀少或無疹，常有表淺淋巴結(jié)腫大。因癥狀不典型，容易誤診或漏疹。

　　(三)重型登革熱　

　　早期具有典型登革熱的所有表現(xiàn)，但于3～5病日突然加重，劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強(qiáng)直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。

　　二、登革出血熱

　　分為兩型即較輕的登革出血熱和較重的登革休克綜合征。

　　(一)登革出血熱開始表現(xiàn)為典型登革熱。

　　發(fā)熱、肌痛、腰痛、但骨、關(guān)節(jié)痛不顯著，而出血傾向嚴(yán)重，如鼻衄、嘔血、咯血、尿血、便血等。常有兩個以上器官大量出血，出血量大于100ml.血濃縮，紅細(xì)胞壓積增加20%以上，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L.有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命。

　　(二)登革休克綜合征具有典型登革熱的表現(xiàn);在病程中或退熱后，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭。

　　表現(xiàn)皮膚濕冷，脈快而弱，脈壓差進(jìn)行性縮小，血壓下降甚至測不到，煩燥、昏睡、昏迷等。病情兇險，如不及時搶險，可于4～6小時內(nèi)死亡。

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