2011年助理醫(yī)師實踐技能經(jīng)典病例及分析(12)

　　病例分析23

　　[病例摘要]患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。

　　1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

　　查體：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.

　　化驗：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt260?109/L，網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷：

　　1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致

　　2.月經(jīng)過多原因待查

　　(二)診斷依據(jù)：

　　1.月經(jīng)過多

　　2.化驗：小細胞低色素性貧血

　　3.血清鐵低

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.慢性病貧血

　　2.海洋性貧血

　　3.鐵幼粒細胞貧血

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.骨髓檢查+鐵染色

　　2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力

　　3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

　　四、治療原則(3分)

　　1.去除病因：治療婦科病

　　2.補充鐵劑

　　病例分析24

　　[病例摘要]男性，56歲，心慌、乏力兩個月

　　兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.缺鐵性貧血

　　2.消化道腫瘤可能大

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.貧血癥狀：心慌、乏力;小細胞低色素性貧血;大便隱血(+);有關(guān)鐵的化驗支持診斷

　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史;逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.消化性潰瘍或其他胃病

　　2.慢性病性貧血

　　3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.骨髓檢查和鐵染色

　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

　　3.血清癌胚抗原CEA)

　　4.腹部B超或CT

　　四、治療原則(3分)

　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術(shù)

　　2.補充鐵劑

　　3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

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