2010執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)綜合知識(shí)復(fù)習(xí)要點(diǎn)(18)

　　主要抗高血壓藥的臨床參考

　　2 抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

　�、� 大多數(shù)高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上抗高血壓藥。

　�、� 藥物的配伍應(yīng)用注意藥理學(xué)基礎(chǔ) ①在合并用藥時(shí)，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。②合并使用的藥物品種數(shù)不宜過(guò)多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。③合理的配方還要考慮到各藥作用時(shí)間的一致性，配比成分的劑量比。

　�、� 臨床藥物合用參考：①利尿藥和β受體阻斷劑;②利尿藥和ACEI或ARB;③二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑和B受體阻斷劑;④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB;⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑;⑥α受體阻斷劑和B受體阻斷劑。⑦必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動(dòng)劑、咪噠唑啉受體激動(dòng)劑，以及ACEI與ARB。

　　⑷ 聯(lián)合用藥采用的方式①各藥的按需劑量配比處方;②采用固定配比復(fù)方。

　　3 注意劑量個(gè)體化

　　對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開(kāi)始給小劑量藥物，經(jīng)1個(gè)月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量;如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類(lèi)藥物。隨訪(fǎng)期間血壓的測(cè)量應(yīng)在每天的同一時(shí)間，對(duì)重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪(fǎng)時(shí)除患者主觀感受外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無(wú)藥品不良反應(yīng)。

　　4 給藥方案要科學(xué)

　　藥物治療時(shí)初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時(shí)使藥品不良反應(yīng)降至最小，如降壓療效不滿(mǎn)意，可漸增劑量而獲得最佳療效。另用藥要依從生物鐘規(guī)律，血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓，一日僅服1次的長(zhǎng)效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時(shí)為最佳服用時(shí)間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。

　　5.關(guān)注特殊人群和其他人員的降壓治療

　　(1)老年人 應(yīng)逐步降低血壓，建義老年人收縮壓目標(biāo)為150mmHg

　　(2)妊娠高血壓 必須選擇對(duì)胎兒安全有效的藥物。當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時(shí)，須及時(shí)降壓，常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪。常用緩慢降壓的藥物有氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。在選用藥物時(shí)還應(yīng)注意，長(zhǎng)期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。

　　(3)兒童 尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦不宜用于兒童;賴(lài)諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。

　　(4)司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者 不宜應(yīng)用尼索地平;ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車(chē)司機(jī)、機(jī)械操作、高空作業(yè)者的注意力，應(yīng)注意服藥與工作的間隔時(shí)間。另術(shù)前24小時(shí)最好停藥。

　　(5)部分抗高血壓藥對(duì)男性性功能的影響 利血平、氫氯噻嗪、可樂(lè)定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發(fā)生陽(yáng)痿;胍乙啶可抑制男性射精;甲基多巴長(zhǎng)期服用可致男性乳房增大;利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽(yáng)痿、性欲減退，提示男性患者盡量避免服用。

　　(6)腦血管病 我國(guó)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究提示，腦血管病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。近年來(lái)發(fā)表的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明降壓治療對(duì)既往有腦血管病病史患者有臨床益處�，F(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長(zhǎng)期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。

　　(7)冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻斷劑或長(zhǎng)效CCB或ACEI;急性冠脈綜合征時(shí)選用B受體阻斷劑和ACEI;心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑。

　　(8)高血壓合并心力衰竭 癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和β受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應(yīng)證(如心房顫動(dòng)伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時(shí)不應(yīng)使用洋地黃。

　　癥狀較重的將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。當(dāng)發(fā)生收縮功能不全時(shí)，患者可逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，以后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降血壓治療外，利尿藥可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類(lèi)藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院幾率，但并不改善預(yù)后。如果沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)該積極使用ACEI和β受體阻斷劑。在不能耐受ACEI的患者中可換用ARB。高血壓所致的急性左心衰竭或肺水腫，可以伴有血壓顯著升高。此時(shí)除按急性心力衰竭的常規(guī)進(jìn)行處理外，盡快降低血壓往往十分關(guān)鍵。使用靜脈血管擴(kuò)張劑往往能達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

　　(9)高血壓合并糖尿病 為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。收縮壓處于130～139mmHg或者舒張壓處于80～89mmHg的糖尿病患者，可以進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療。血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上直接加用藥物治療，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。理論上，糖尿病患者的血壓應(yīng)當(dāng)控制在患者能夠耐受的盡可能較低的水平。

　　藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線(xiàn)藥物。當(dāng)單一藥有效時(shí)，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如果患者不能耐受，二者可以互換。ACEI對(duì)1型糖尿病防止腎損害有益。利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級(jí)藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿藥和β受體阻斷劑宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪一日劑量不超過(guò)12.5～25mg，以避免對(duì)血脂和血糖的不利影響;對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病患者，慎用β受體阻斷劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用β受體阻斷劑。老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140/90mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。

　　(10)慢性腎病 腎臟疾病(包括糖尿病腎病)應(yīng)嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg)，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿藥、B受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐>2mg/dl時(shí)，推薦用袢利尿藥。應(yīng)逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過(guò)急地下降，同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。

　　(11)高血壓危象 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓危象常用抗高血壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾等。

　　第二節(jié) 高脂血癥

　　一、高脂血癥的概述(血脂的分類(lèi))

　　血脂是指血漿或血清中所含的脂類(lèi)，包括膽固醇(cholesterol，CH)、三酰甘油酯(TG)、磷脂和游離脂肪酸等。CH又分為膽固醇酯和游離膽固醇，兩者相加為總膽固醇(TC)。血脂與載脂蛋白相結(jié)合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL—ch)、低密度脂蛋白(LDL—ch)、中密度脂蛋白(IDL—ch)和高密度脂蛋白(HDI一 ch)。