2010執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)(一)復(fù)習(xí)要點(diǎn)(66)

　　主要用于室上性心律失常，對(duì)室性心律失常無(wú)效。因有擴(kuò)血管、降壓、抑制心肌收縮力的作用，特別適用于伴有冠心病、高血壓的心律失常患者。

　　【不良反應(yīng)】

　　靜脈注射可引起心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心搏暫停。故禁用于嚴(yán)重心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及低血壓狀態(tài)患者。維拉帕米能降低地高辛的腎清除率，合用可引起地高辛的毒性反應(yīng)。另外，此藥可引起惡心嘔吐、便秘等消化道不良反應(yīng)。

　　地爾硫卓

　　(七)Ⅴ類其他類藥

　　腺苷

　　興奮腺苷受體，促鉀離子外流，而降低心肌細(xì)胞自律性，還可延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)。主要用于消除折返性陣發(fā)性室上性心律失常。本藥可誘發(fā)支氣管哮喘。病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用。

　　三、抗心律失常藥的選用

　　l 竇性心動(dòng)過(guò)速：β阻斷劑或維拉帕米。

　　l 房性早搏：嚴(yán)重病例β阻斷劑或維拉帕米。

　　l 心房撲動(dòng)，心房纖顫：轉(zhuǎn)律用奎尼丁、胺碘酮，減慢心室率用β阻斷劑、洋地黃或維拉帕米。

　　l 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速： β阻斷劑、維拉帕米、洋地黃、奎尼丁、胺碘酮。

　　l 室性早搏：普魯卡因胺、利多卡因。

　　l 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：利多卡因、普魯卡因胺。

　　第二十六章 抗慢性心功能不全藥

　　一、強(qiáng)心苷類

　　地高辛

　　【體內(nèi)過(guò)程】

　　【藥理作用】

　　1、加強(qiáng)心肌收縮力(正性肌力作用)：強(qiáng)心苷能選擇性地作用于心臟，強(qiáng)心苷對(duì)正常和衰竭心臟都有正性肌力作用，對(duì)衰竭心臟尤為明顯。強(qiáng)心苷正性肌力作用有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①增強(qiáng)心肌收縮力，加快心肌纖維收縮速度，使心肌收縮更加敏捷;②使衰竭心臟的心輸出量增加;③使衰竭心臟的心肌耗氧量減少。

　　正性肌力作用的作用機(jī)制：強(qiáng)心苷加強(qiáng)心肌收縮力是其直接作用于心肌細(xì)胞，抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+，K+-ATP酶，使心肌興奮時(shí)胞漿內(nèi)Ca2+含量增加的結(jié)果。

　　2、減慢心率(負(fù)性頻率作用)

　　3、對(duì)心臟電生理的影響：

　　(1)自律性：竇房結(jié)↓、浦氏纖維↑

　　(2)有效不應(yīng)期：心房肌↓ 、浦氏纖維↓

　　(3)傳導(dǎo)速度：房室結(jié)↓

　　【用途】

　　1、慢性心功能不全 對(duì)伴有心房纖顫、心房撲動(dòng)的心衰效果最好。對(duì)先天性心臟病、心瓣膜病及高血壓引起的低輸出量性心衰的療效突出。對(duì)甲亢、維生素B1缺乏及嚴(yán)重貧血等引起的高輸出量性心衰療效較差，應(yīng)同時(shí)對(duì)病因進(jìn)行積極治療。對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄、心包填塞等機(jī)械性阻塞引起的心衰療效很差，甚至無(wú)效。對(duì)活動(dòng)性心肌炎、肺源性心臟病等心肌有損傷或缺氧者，不僅療效差，而且由于心肌自律性增加，用強(qiáng)心苷易出現(xiàn)心臟毒性。

　　2、心律失常：強(qiáng)心苷適用于某些室上性心律失常，特別是治療心房纖顫和心房撲動(dòng)的首選藥物。

　　(l)心房纖顫

　　(2)心房撲動(dòng)

　　(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

　　【不良反應(yīng)】

　　1、心臟毒性

　　2、胃腸道反應(yīng)

　　3、中樞反應(yīng)：包括眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄及視力模糊、黃視癥和綠視癥等癥狀。其中視色障礙是強(qiáng)心苷中毒時(shí)的特有癥狀。

　　4、強(qiáng)心成中毒的防治

　　(1)預(yù)防：低血鉀、低血鎂、高血鈣，及心肌缺氧和老年人腎功能低下等是強(qiáng)心苷中毒的誘發(fā)因素。病人一旦出現(xiàn)中毒先兆癥狀，如室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩(低于60次/分)、視色障礙等，都應(yīng)及時(shí)減量或停藥，并停用排鉀利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。

　　(2)治療：輕度強(qiáng)心苷中毒，停用強(qiáng)心苷及利尿藥便可。亦可口服氯化鉀，每日3～4次，每次1 g。對(duì)室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動(dòng)過(guò)速者，可用氯化鉀靜脈滴注，并應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因等抗心律失常藥。對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯者，可用阿托品治療。

　　【用法】

　　強(qiáng)心苷必須待體內(nèi)蓄積到一定劑量時(shí)，才能出現(xiàn)最大療效。強(qiáng)心苷出現(xiàn)最大療效的最小劑量稱為全效量，或稱洋地黃化量。通常有兩種給藥方法：

　　(1)全效量法：如患者的病情較急，在二周內(nèi)未用過(guò)強(qiáng)心苷，可在 24小時(shí)內(nèi)(速給法)或3～4天(緩給法)給足全效量。速給法用速效類強(qiáng)心苷，目前少用。緩給法，口服地高辛首次0.25～0.5mg，以后每6～8小時(shí)給0.25mg。也可用洋地黃毒苷，每次0.1mg，每日3～4次， 3～4天內(nèi)給足全效量。然后用維持量維持療效。

　　(2)每日維持量法：藥動(dòng)學(xué)研究證明，每間隔一個(gè)半衰期給藥一次，經(jīng)4～5個(gè)半衰期后血中的藥物濃度便達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。如地高辛半衰期為36小時(shí)，對(duì)病情重者，先不必給全效量。而只需每日給藥0.25～0.375mg。6～7天后便獲治療效果。此法的優(yōu)點(diǎn)是能明顯地降低地高辛的中毒發(fā)生率。

　　【藥物相互作用】

　　消膽胺在腸道與之結(jié)合而減少其吸收，能使地高辛血漿濃度降低

　　奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、心律平等則能使其血漿濃度升高。其中最引人注意的是與奎尼丁的相互作用�？�尼丁能使大多數(shù)病人的地高辛血漿濃度提高約一倍，現(xiàn)認(rèn)為奎尼丁能從組織結(jié)合處置換出地高辛，減小地高辛的分布容積，從而提高其血漿濃度。也有學(xué)者認(rèn)為是奎尼丁減少地高辛自腎消除率及膽汁排出率的結(jié)果，所以二者合并用藥時(shí)宜酌情減少地高辛用量。