2014年內(nèi)科主治醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科輔導(dǎo)：鼾癥的癥狀

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　　鼾癥的癥狀

　　一、主要癥狀：

　　①清晨頭痛，白天嗜睡疲勞，伴反復(fù)嚴(yán)重打鼾，睡眠不安穩(wěn)者。

　�、诜逝郑�睡眠時(shí)伴有明顯低氧血癥和心律失常者。

　　③與脊柱后側(cè)凸、肌肉萎縮有關(guān)的膈肌或胸廓損害者。

　�、苈�性阻塞性肺病伴有睡眠呼吸暫停者。

　�、萃�氣/血流比例和彌散嚴(yán)重受損的肺疾病，如肺纖維化，囊性纖維化，纖維化性肺結(jié)核。

　　⑥影響呼吸中樞的疾病。

　�、叻逝中缘屯�氣綜合征。

　　⑧慢性高山病、睡眠中反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥者。

　�、衢L(zhǎng)期接受強(qiáng)效利尿劑，由于代謝性堿中毒抑制通氣功能者。

　　二、睡眠呼吸紊亂類型：

　　(一)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstrnctives　leep　apnea　syndrome　OSAS)　OSAS是成人睡眠呼吸紊亂中占優(yōu)勢(shì)的疾病。診斷根據(jù)是存在胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，上呼吸道無(wú)氣流通過(guò)的時(shí)間超過(guò)10s。每h累積超過(guò)5次，每晚6h睡眠中超過(guò)30次�！� 　　OSAS主要見(jiàn)于肥胖者，可合并甲狀腺功能低下，肢端肥大癥，或扁桃體，增殖腺肥大及小頜等引起上氣道狹窄的先天性和獲得性異常。大多數(shù)成人的OSAS沒(méi)有明顯的解剖學(xué)改變，其病理生理學(xué)尚未完全闡明。但一般認(rèn)為與睡眠時(shí)間氣道肌肉基礎(chǔ)張力降低、上氣道肌肉放電喪失或放電與膈肌收縮協(xié)調(diào)紊亂有關(guān)。上氣道解剖異常引起口徑明顯狹小或順應(yīng)性異常增加，也易發(fā)生吸氣時(shí)上氣道陷閉，形成OSAS。

　　呼吸暫停引起的睡眠喚醒反應(yīng)可發(fā)生在全部睡眠時(shí)相，但通常見(jiàn)于NREM淺睡眠Ⅱ期。這是因?yàn)樵谶_(dá)到深睡眠前經(jīng)常發(fā)生喚醒反應(yīng)，以致缺乏深睡眠(Ⅲ、Ⅳ期)，而且REM睡眠時(shí)相對(duì)延長(zhǎng)。呼吸暫停后的睡眠時(shí)間很短，僅維持10～30s。睡眠喚醒時(shí)呼吸可正常，也可因上氣道存在部分阻塞發(fā)出鼾聲。

　　呼吸暫停時(shí)，盡管上氣道無(wú)氣流通過(guò)，但仍存在胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，而且胸腔負(fù)壓波動(dòng)很大，可高達(dá)7.8kPa(80cmH2O)。由于上氣道陷閉，沒(méi)有或很少有外環(huán)境氣體進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換，可產(chǎn)生嚴(yán)重低氧血癥和C02潴留，進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩，以及呼吸暫停結(jié)束時(shí)的短暫心動(dòng)過(guò)速。偶爾出現(xiàn)竇房阻滯，房室分離，結(jié)性或室性逸搏，低氧血癥所致酸中毒和心肌缺血產(chǎn)生房性和室性異位心律。嚴(yán)重的OSAS患者伴有白天嗜睡，清醒時(shí)仍存在高碳酸血癥，甚至肺動(dòng)脈高壓和右心衰。

　　(二)中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(central　sleep　apnea　syndrome，CSAS)　CSAS定義是上氣道無(wú)氣流通過(guò)的時(shí)間大于10s，而且沒(méi)有胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)。CSAS較少見(jiàn)，可與OSAS并存。可發(fā)生于任何睡眠時(shí)相，但明顯的異常僅見(jiàn)于NREM睡眠時(shí)。CSAS可單獨(dú)存在或與腦干外傷、腫瘤、梗塞及感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存。也有病例報(bào)告CSAS與脊髓灰質(zhì)炎和肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉病變有關(guān)。清醒時(shí)可保持適當(dāng)?shù)耐�氣功能，但睡眠時(shí)則表現(xiàn)出呼吸中樞調(diào)節(jié)異常，出現(xiàn)中樞性(或阻塞性)呼吸暫停。

　　(三)慢性阻塞性肺病患者的睡眠呼吸紊亂　慢性阻塞性肺病患者睡眠時(shí)可伴有明顯的呼吸和氣體交換惡化，主要是嚴(yán)重的動(dòng)脈血氧飽和度降低及合并短暫特異性呼吸異常，如呼吸暫停和呼吸不足。在REM睡眠時(shí)相最明顯，其機(jī)理尚不清楚，可能與該睡眠時(shí)相伴有的呼吸活動(dòng)異常有關(guān)。另外，這些患者清醒時(shí)即存在化學(xué)通氣反應(yīng)遲鈍，睡眠時(shí)可進(jìn)一步加重，減少通氣反應(yīng)。

　　(四)呼吸暫停樣現(xiàn)象　易與睡眠呼吸暫停綜合征混淆的呼吸暫停樣現(xiàn)象有以下二種：①癲癇　沒(méi)有緊張陣攣的輕度癲癇也可存在呼吸暫停。如發(fā)生在睡眠時(shí)或睡眠樣的發(fā)作后狀態(tài)可與睡眠呼吸暫�；煜�，可借助腦電圖鑒別。②陳-施氏呼吸　可見(jiàn)于心輸出量減少或循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)的患者，以及影響呼吸中樞的各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和一些老年人。很難與中樞性呼吸暫停區(qū)別，而且兩者可并存。但陳-施氏呼吸的呼吸幅度變化緩和，從小到大，然后變小至呼吸暫停，呼吸暫停時(shí)間較短。中樞性呼吸暫停傾向于突然發(fā)生，而且常合并喚醒反應(yīng)，呼吸暫停時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)60s。此外，陳-施氏呼吸可持續(xù)到清醒狀態(tài)，而中樞性呼吸暫停在清醒時(shí)不出現(xiàn)，并且常在REM睡眠時(shí)加重。

　　(五)正常睡眠時(shí)的呼吸不規(guī)則　正常人在REM睡眠時(shí)相呼吸通常較規(guī)則，在睡眠開(kāi)始時(shí)可見(jiàn)到幾min的呼吸不穩(wěn)定時(shí)期，到穩(wěn)定睡眠后就消失。這一時(shí)期看到的呼吸暫停不存在呼吸運(yùn)動(dòng)，易被誤認(rèn)為CSAS。無(wú)癥狀的健康人也可出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停，但通常每晚少于20次，僅有輕度動(dòng)脈血氧飽和度降低。如果發(fā)生在REM睡眠時(shí)相，由于喚醒反應(yīng)減弱，可導(dǎo)致明顯的動(dòng)脈血氧飽和度下降。

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