點(diǎn)擊查看：2014年中醫(yī)助理《外科》歷年考情分析匯總
第十一單元痔
考情分析
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中醫(yī)執(zhí)業(yè) |
A1 |
A2 |
B1 |
中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理 |
A1 |
A2 |
B1 |
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考查要點(diǎn) |
概論 |
3 |
0 |
2 |
概論 |
3 |
0 |
2 |
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痔 |
1 |
4 |
0 |
痔 |
0 |
4 |
0 | |
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息肉痔 |
0 |
0 |
0 |
息肉痔 |
0 |
0 |
2 | |
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肛隱窩炎 |
2 |
0 |
0 |
肛隱窩炎 |
2 |
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0 | |
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肛癰 |
0 |
2 |
2 |
肛癰 |
0 |
2 |
0 | |
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肛漏 |
0 |
1 |
0 |
肛漏 |
0 |
1 |
0 | |
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肛裂 |
0 |
5 |
0 |
肛裂 |
0 |
6 |
0 | |
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脫肛 |
1 |
1 |
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脫肛 |
0 |
1 |
0 | |
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鎖肛痔 |
2 |
2 |
0 |
鎖肛痔 |
3 |
2 |
0 |
本單元內(nèi)容以“痔”、“肛裂”、“鎖肛痔”為考試的重點(diǎn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師考試考查內(nèi)容大致相同。
知識(shí)要點(diǎn)
概論
(1)直腸發(fā)生于內(nèi)胚層，肛管發(fā)生于外胚層，齒線是其分界線。直腸全長12～14 cm(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2002/2004)。肛管長3 cm。直腸黏膜較厚，有3個(gè)半月形的皺襞，內(nèi)有環(huán)肌纖維，稱為直腸瓣。直腸黏膜與肛管皮膚交界處黏膜呈6～10個(gè)縱行皺褶，稱之為直腸柱或肛柱。肛管與直腸主要的生理功能是排便、吸收水分和部分藥物。
(2)直腸黏膜與肛管皮膚之間形成一條不整齊的交界線，稱之為齒線。齒狀線有2～6個(gè)肛乳頭。
(3)肛門括約肌有三部分：皮下部、淺部、深部。外括約肌皮下部與內(nèi)括約肌之間有一溝，稱為括約肌間溝，其上與肛門白線相對(duì)。外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及肛門內(nèi)括約肌，并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞肛管直腸聯(lián)結(jié)處，組成一肌環(huán)，稱為肛管直腸環(huán)。
(4)肛管直腸周圍有5個(gè)間隙：2個(gè)骨盆直腸間隙，2個(gè)坐骨直腸間隙，1個(gè)直腸后間隙。
(5)血液供應(yīng)來自4支動(dòng)脈：直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈。
(6)肛管直腸有2個(gè)靜脈叢：直腸上靜脈叢、直腸下靜脈叢。
(7)肛腸疾病中常見的發(fā)病因素：風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛。
(8)常見癥狀：便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物。
(9)各種痔的好發(fā)部位：內(nèi)痔好發(fā)于肛門齒線以上3、7、11點(diǎn)處(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)，贅皮外痔多發(fā)于6、12點(diǎn)處;環(huán)形的結(jié)締組織外痔多見于經(jīng)產(chǎn)婦;血栓外痔好發(fā)于肛緣3、9點(diǎn)處(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)，肛裂好發(fā)于6、12點(diǎn)處。
(10)常用檢查方法：肛門視診、肛管直腸指檢、窺肛器檢查和乙狀結(jié)腸鏡檢查。
痔
1.概念 痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成柔軟的靜脈團(tuán)�？煞譃閮�(nèi)痔、外痔、混合痔。
2.內(nèi)痔概述 是指發(fā)生于肛門齒線以上，黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大和曲張，所形成的柔軟靜脈團(tuán)。好發(fā)于3、7、11點(diǎn)。其特點(diǎn)是便血，痔核脫出(執(zhí)業(yè)2003，助理2003)，肛門不適感。
3.內(nèi)痔分期 見表7-39。
表7-39 內(nèi)痔的分期特點(diǎn)
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痔核大小 |
質(zhì)地 |
出血 |
脫出情況 |
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Ⅰ期 |
較小 |
柔軟 |
易出血 |
不脫出 |
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Ⅱ期 |
較大 |
較柔軟 |
便血或多或少 |
便時(shí)脫出，便后可自行還納 |
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Ⅲ期 |
更大 |
纖維化 |
便血不多或不出血 |
便時(shí)脫出，不能自行還納，須手托回復(fù)（執(zhí)業(yè)2005，助理2005） |
4.內(nèi)痔內(nèi)治
(1)風(fēng)熱腸燥：清熱涼血祛風(fēng)，涼血地黃湯。
(2)濕熱下注：清熱利濕止血，臟連丸。
(3)氣滯血瘀：清熱利濕，行氣活血，止痛如神湯。
(4)脾虛氣陷：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，補(bǔ)中益氣湯。
5.內(nèi)痔外治�、傺捶�，五倍子湯，苦參湯。②外敷法，消痔膏、五倍子散。③塞藥法，痔瘡栓。④枯痔法，枯痔散、灰皂散。
6.內(nèi)痔手術(shù) 見表7-40
表7-40 內(nèi)痔手術(shù)的目的、適應(yīng)證和禁忌證
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目的 |
適應(yīng)證 |
禁忌證 |
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注射法 |
國外以硬化萎縮為目的，國內(nèi)以枯脫為目的 |
各期內(nèi)痔；內(nèi)痔兼有貧血者；混合痔的內(nèi)痔部分 |
外痔；內(nèi)痔伴有肛門周圍急慢性炎癥或腹瀉；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核或高血壓，肝、腎疾病及血液病者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦 |
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插藥法（枯痔釘療法） |
枯痔釘具有腐蝕作用，能使痔核干枯壞死 |
各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，但對(duì)纖維化的Ⅲ期內(nèi)痔的效果較差 |
各種急性疾病，嚴(yán)重的慢性疾病，肛門直腸急性炎癥，腹瀉，惡性腫瘤，出血傾向者 |
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結(jié)扎法 |
結(jié)扎痔核根部，阻斷局部氣血的流通，使痔核壞死 |
Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，對(duì)纖維性內(nèi)痔更為有效 |
肛周急性膿腫或濕瘡者；內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔；有嚴(yán)重的肺結(jié)核、高血壓、肝、腎疾病或血液病者；臨產(chǎn)期孕婦 |
7.外痔主要癥狀 墜脹、疼痛、有異物感。
8.各種外痔的比較 見表7-41。
表7-41 各種外痔的比較
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結(jié)締組織外痔 |
靜脈曲張型外痔 |
血栓性外痔（執(zhí)業(yè)2002／2004，助理2002／2004） |
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病因 |
急慢性炎癥反復(fù)刺激 |
內(nèi)痔反復(fù)脫出，或因經(jīng)產(chǎn)婦妊娠后腹壓增高 |
排便時(shí)用力過猛，或劇烈運(yùn)動(dòng) |
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治則 |
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清熱利濕、活血散瘀 |
清熱涼血，散瘀消腫 |
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方藥 |
一般不需治療 |
萆薢化毒湯合活血散瘀湯 |
涼血地黃湯合活血散瘀湯 |
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外治 |
一般不需治療 |
苦參湯加減熏洗，外敷黃連膏 |
苦參湯加減熏洗，外敷消痔膏 |
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手術(shù) |
一般不需治療 |
靜脈叢切除術(shù)（執(zhí)業(yè)2000，助理2000） |
血栓外痔剝離術(shù) |
9.混合痔治療原則 混合痔可采取外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎法。
息肉痔
1.概述 息肉痔是指直腸內(nèi)黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的直腸息肉，其臨床特點(diǎn)為腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。
2.病因病機(jī) 本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。
3.治療 見表7-42。
表7-42 息肉痔的外治方法
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外治方法 |
適應(yīng)證 |
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注射療法 |
小兒無蒂息肉（助理2006） |
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結(jié)扎法 |
低位帶蒂息肉（助理2006） |
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電烙法 |
較高位的小息肉 |
肛隱窩炎
1.概述 肛隱窩炎是肛竇、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥，又稱肛竇炎。常并發(fā)肛乳頭炎(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2002/2004)、肛乳頭肥大。
2.病因病機(jī) 多因飲食不節(jié)，過食醇酒厚味、辛辣炙;或蟲積騷擾，濕熱內(nèi)生，下注肛部;或因腸燥便秘，破損染毒而成。
3.主要癥狀 肛門部不適，偶有刺痛，便時(shí)糞便壓迫肛竇，疼痛加重，數(shù)分鐘即止。若有便秘，糞便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時(shí)混有血絲;若并發(fā)乳頭肥大，從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。
4.手術(shù)
(1)切開引流法：單純肛隱窩炎，已成膿;或有隱性瘺管者。
(2)切除法：伴有乳頭肥大者。
肛癰
1.概述 肛癰是肛管直腸周圍間隙發(fā)生急、慢性感染而形成的膿腫。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫。其特點(diǎn)是多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。
2.臨床表現(xiàn) 男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現(xiàn)為肛門周圍疼痛、腫脹、有結(jié)塊，伴有不同程度的發(fā)熱、倦怠等全身癥狀見表7-4 3
表7-43 各類肛癰的發(fā)病部位和癥狀
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部位 |
癥狀 |
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肛門旁皮下膿腫 |
肛門周圍的皮下組織內(nèi) |
局部紅、腫、熱、痛明顯，膿成按之有波動(dòng)感，全身癥狀輕微（執(zhí)業(yè)2002／2004，助理2002／2004） |
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坐骨直腸間隙膿腫 |
肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間 |
初起僅感肛門部不適或微痛，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲缺乏等癥狀，繼而局部癥狀加劇，肛門有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走時(shí)疼痛加劇，甚則坐臥不安。肛門指診患側(cè)飽滿，有明顯的壓痛和波動(dòng)感 |
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骨盆直腸間隙膿腫 |
肛提肌以上，腹膜以下，位置深隱 |
局部癥狀不明顯，有時(shí)僅有直腸下墜感，但全身癥狀明顯。肛門指檢可觸及患側(cè)直腸壁處隆起、壓痛及波動(dòng)感 |
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直腸后間隙膿腫 |
直腸后間隙 |
癥狀與骨盆直腸間隙膿腫相同，但直腸內(nèi)有明顯的墜脹感，骶尾部可產(chǎn)生鈍痛，并可放射至下肢，在尾骨與肛門之間有明顯的深部壓痛。肛門指診直腸后方腸壁處有觸痛、隆起和波動(dòng)感 |
3.治療原則 肛癰的治療以手術(shù)為主，注意預(yù)防肛漏的形成。
4.內(nèi)治
(1)熱毒蘊(yùn)結(jié)：清熱解毒。仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，可合用萆薢滲濕湯。
(2)火毒熾盛：清熱解毒透膿。透膿散加減。
(3)陰虛毒戀：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。
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