2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)：心力衰竭

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　　心力衰竭

　　心力衰竭又稱充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。心功能不全的概念含義更廣，它包括有臨床表現(xiàn)的心力衰竭和僅有心排血量減少但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的心功能不全代償期。

　　一、概述

　　(一)病因

　　1.基本病因

　　(1)原發(fā)性心肌損害

　�、偃毖孕募p害：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。

　�、谛募⊙缀托募〔。焊鞣N類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最常見。

　　③心肌代謝障礙性疾�。喝缣悄虿⌒孕募〔　⒕S生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等。

　　(2)心臟負(fù)荷異常

　　1)壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重：如由于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻抗增高，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負(fù)荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變而終至失代償，心排血量下降。

　　2)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重：主要有以下3種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等;②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等;③伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病，如長期貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

　　3)前負(fù)荷不足：見于二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包縮窄等，引起左心室和/或右心室充盈不足，心排血量下降;心房擴(kuò)大，體、肺循環(huán)淤血。

　　2.誘因　有基礎(chǔ)心臟病的患者，增加心臟負(fù)荷的因素可誘發(fā)心力衰竭。常見的誘因有：

　　(1)感染　呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。

　　(2)心律失常　各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。其中以心房顫動(dòng)最為常見。

　　(3)血容量增加　如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。

　　(4)過度勞累或情緒激動(dòng)　如妊娠后期及分娩過程、暴怒等。

　　(5)藥物治療　不當(dāng)如洋地黃類藥物用量不足或過量，不恰當(dāng)?shù)厥褂眯募∫种扑幬锶缡荏w阻滯劑、鈣拮抗劑、奎尼丁、普魯卡因胺等。

　　(二)臨床類型

　　1.按心力衰竭發(fā)展速度的快慢分類　分為急性和慢性心力衰竭。

　　2.按心力衰竭發(fā)生的部位分類　分為左心、右心和全心衰竭。

　　3.按收縮及舒張功能障礙分類 分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。前者臨床特點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、收縮末期容積增加和射血分?jǐn)?shù)下降;后者則因舒張期心室主動(dòng)松弛能力受損和心室順應(yīng)性下降以致心室充盈受限。其特點(diǎn)為左室舒張末壓升高，射血分?jǐn)?shù)正常。

　　(三)心功能分級

　　目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)1928年提出的分級方法，其主要是根據(jù)心臟病患者自覺的活動(dòng)能力劃分為4級。

　�、窦墸夯颊哂行呐K病但活動(dòng)不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蚣墸盒呐K病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蠹墸盒呐K病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述的癥狀。

　�、艏墸盒呐K病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

　　鑒于主觀與客觀及個(gè)體間的差異較大，1994年美國心臟病學(xué)會(AHA)對NYHA的心功能分級方案再次修訂，采用并行的兩種分級方案，即增加客觀的評估，根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線及超聲心動(dòng)圖等客觀的檢查手段來評估心臟病變的程度，將其分為A、B、C、D四級。

　　A級：無心血管疾病的客觀證據(jù)。

　　B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。

　　C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。

　　D級：有嚴(yán)重心血管疾病的客觀證據(jù)。

　　倒如患者患有二尖瓣狹窄，體力活動(dòng)明顯受限，檢查見二尖瓣口呈中等度狹窄，則判為Ⅲ級C;又如患者無主觀癥狀，但客觀檢查主動(dòng)脈瓣中度返流。心臟擴(kuò)大，則判為Ⅰ級C。

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