2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)：慢性支氣管炎

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　　慢性支氣管炎

　　慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 臨床上以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征 。嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。本病為多發(fā)病、常見病，多見于中、老年人，寒冷地區(qū)患病率較高。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　慢性支氣管炎的病因可能與下列因素有關(guān)。

　　1.吸煙 吸煙是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素 ，使支氣管容易受到細(xì)菌、病毒的感染。

　　2.空氣污染　空氣中的刺激性煙霧和一些有害氣體如氯、二氧化氮、二氧化硫等能直接刺激支氣管黏膜，并產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。

　　3.感染呼吸道　感染是慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

　　4.其他 喘息型慢支與過敏因素也有一定的關(guān)系。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀　本病發(fā)病多緩慢，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)可概括為“ 咳”、“痰”、“喘” ，但以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽為最突出，并逐漸加重。冬季或氣候驟變時(shí)加劇，氣溫轉(zhuǎn)暖和夏季時(shí)緩解。

　　(1)咳嗽　一般清晨起床后咳嗽較多，白天較少，臨睡前有陣咳或排痰。

　　(2)咳痰　痰量以清晨為多，一般為白色黏液或泡沫性，偶有帶血。

　　(3)喘息或氣短　喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣時(shí)可引起喘息，常伴哮鳴音。

　　2.體征　早期可無(wú)異常體征，有時(shí)在肺底部可聽到散在干、濕啰音，常于咳嗽后減少或消失.當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，啰音明顯增加。喘息型慢性支氣管炎發(fā)作時(shí)，可聽到哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)，并發(fā)肺氣腫時(shí)則有肺氣腫體征。

　　3.臨床分型和分期

　　(1)分型

　�、賳渭冃停褐饕憩F(xiàn)為咳嗽、咳痰。

　�、诖⑿停撼人浴⒖忍低�，尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音 。

　　(2)分期

　�、偌毙园l(fā)作期：指在1 周內(nèi) 出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇。

　�、诼赃w延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等癥狀，遷延到1 個(gè)月以上 者。

　�、叟R床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2 個(gè)月以上 者。

　　(三)并發(fā)癥

　　1.阻塞性肺氣腫　為慢支最常見的并發(fā)癥 。

　　2.支氣管肺炎

　　3.支氣管擴(kuò)張

　　(四)診斷和鑒別診斷

　　1.診斷　主要根據(jù)病史和癥狀。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾病(如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等)時(shí)，可做出診斷。 如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)，亦可診斷。

　　2.鑒別診斷

　　(1)肺結(jié)核　多見于青壯年;常有長(zhǎng)期午后低熱、疲乏、消瘦、盜汗等癥狀及不同程度的咯血;咳嗽、咳痰無(wú)明顯季節(jié)性;痰內(nèi)可查到結(jié)核菌;X線肺部可見結(jié)核病灶。

　　(2)支氣管哮喘　常于幼年或青年時(shí)發(fā)病;一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，有發(fā)作性的帶有哮鳴音的急性呼氣性呼吸困難;發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀和體征;常有個(gè)人或家族過敏性疾病史;血液可有IgE增高;支氣管解痙劑有效。

　　(3)支氣管擴(kuò)張　具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并發(fā)感染時(shí)有大量膿痰或有反復(fù)多少不等量的咯血史;肺部濕啰音多為單側(cè)性，常見于下部且較固定;可有杵狀指(趾)。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，支氣管造影可以明確診斷。

　　(4)肺癌　患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史;發(fā)生刺激性咳嗽，常伴痰中帶血，或慢性咳嗽有性質(zhì)改變;X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能;行脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡等檢查，以明確診斷。

　　(五)治療

　　1.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療

　　(1)控制感染　視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度選用敏感的抗菌藥物治療。單一用藥或聯(lián)合用藥，肌肉、靜脈注射或口服，一般7～10日為1療程。青霉素與鏈霉素合用，為慢性支氣管炎急性發(fā)作是的常用藥。

　　(2)祛痰、鎮(zhèn)咳　對(duì)急性發(fā)作期患者在抗感染治療同時(shí)，應(yīng)用祛痰、止咳藥物，以改善癥狀。遷延期患者尤應(yīng)堅(jiān)持用藥，以求消除癥狀。臨床常用的藥物有氯化銨、溴己新等。

　　(3)解痙、平喘　喘息型慢性支氣管炎常選用解痙平喘藥物，如氨茶堿口服，或沙丁胺醇口服，或二羥丙茶堿，氨茶堿靜脈滴注。此外，糖皮質(zhì)激素如潑尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通氣功能，從而減輕癥狀，但必須是在有效抗菌藥應(yīng)用的前提下使用。

　　(4)氣霧療法　氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。

　　2.緩解期的治療　免疫調(diào)節(jié)劑如核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液)，卡介菌多糖核酸注射液和必思添等對(duì)預(yù)防繼發(fā)感染、減少發(fā)作可能有一定的效果，有條件可以試用。

　　【習(xí)題】

　　男性，32歲，3年來(lái)咳嗽，咳痰，冬重夏輕，3天來(lái)咳嗽加重，咳黃痰。查體：雙肺干、濕性啰音，心臟正常。WBC11×109/L，胸部X線片正常。你認(rèn)為此病人早期最可能發(fā)生下列哪項(xiàng)肺功能改變

　　A.支氣管哮喘發(fā)作期

　　B.支氣管哮喘緩解期

　　C.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

　　D.慢性支氣管炎臨床緩解期

　　E.支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染

　　[答疑編號(hào)181010101：針對(duì)該題提問]

　　『正確答案』C

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