中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科輔導(dǎo)：關(guān)格的辨證論治

　　辨證要點(diǎn)

　　主要應(yīng)分清本虛標(biāo)實(shí)的主次，本虛主要是脾腎陰陽衰憊，標(biāo)實(shí)主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者，又應(yīng)分清是脾腎陽虛還是肝腎陰虛;以標(biāo)實(shí)為主者，應(yīng)區(qū)分寒濕與濕熱的不同。

　　若由水腫發(fā)展而來，癥見面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，畏寒怕冷，四肢不溫，尿清，舌質(zhì)淡胖，伴有齒印者，多偏脾腎陽虛;若由淋證發(fā)展而來，癥見頭暈眼花，肌膚干燥或抽筋，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌質(zhì)偏紅而干燥，或花剝，脈細(xì)數(shù)者，多偏肝腎陰虛。陽虛易致濕濁毒邪從寒化，因而濕濁毒邪伴有陽虛證者常屬寒濕;陰虛易致濕濁毒邪從熱化，因而濕濁毒邪伴有陰虛證者常屬濕熱。

　　治療原則

　　關(guān)格的治療應(yīng)遵循《證治準(zhǔn)繩，關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則。所謂主，是指關(guān)格之本，即脾腎陰陽衰憊。治主當(dāng)緩，也就是治療關(guān)格之脾腎陰陽衰憊，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期調(diào)理，緩緩調(diào)補(bǔ)脾腎之陰陽。所謂客，是指關(guān)格之標(biāo)，即濕濁毒邪。治客當(dāng)急，也就是對(duì)于關(guān)格的濕濁毒邪，要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當(dāng)清熱化濁;寒濕濁邪，當(dāng)溫陽散寒化濁;濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降泄而去。

　　分證論治

　　脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)

　　癥狀：小便量極少，其色黃赤，腰酸膝軟，倦怠乏力，不思飲食，晨起惡心，偶有嘔吐，頭痛少寐，苔薄黃膩而干燥，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。

　　治法：健脾益腎，清熱化濁。

　　方藥：無比山藥丸合黃連溫膽湯。

　　方用山藥、茯苓、澤瀉以健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉以益腎固澀，半夏、陳皮化痰降逆和胃，枳實(shí)行氣消痰而使痰隨氣下，竹茹清熱化痰，黃連清熱除煩。方中赤石脂有酸澀作用，于此證不利，可去之。

　　脾腎陽虛，寒濁上犯

　　癥狀：小便不通，或尿量極少而色清，面色蒼白或晦滯，畏寒怕冷，下肢欠溫，泄瀉或大便稀溏，嘔吐清水，苔白滑，脈沉細(xì)。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。

　　方藥：溫脾湯合吳萊萸湯。

　　方用附子、干姜溫陽散寒，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣，反佐大黃苦寒降濁，吳茱萸溫胃散寒又具下氣降濁之功，生姜溫胃散寒，和胃止嘔。若嗜睡，神識(shí)昏迷，可加菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金芳化開竅，甚則可用蘇合香丸以芳香開竅。

　　肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

　　癥狀：小便量極少，嘔惡頻作，面部烘熱，牙宜鼻衄，頭暈頭痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗紅有裂紋，苔黃膩或焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。

　　方藥：六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。

　　前方用熟地、山茱萸、山藥滋補(bǔ)，茯苓、澤瀉滲濕降濁，丹皮引血中之濁下行。后方用羚羊角、鉤藤?zèng)龈蜗�風(fēng)、清熱解痙，配桑葉、菊花以加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效，白芍、生地養(yǎng)陰增液以柔肝舒筋，貝母、竹茹清熱化痰，茯神安抻，生甘草調(diào)和諸藥。甘草與白芍配伍，又能酸甘化陰，舒筋緩急。

　　腎病及心，邪陷心包

　　癥狀：小便量極少，甚至無尿，胸悶，心悸或心前區(qū)疼痛，神識(shí)昏蒙，循衣摸床，或神昏譫語，惡心嘔吐，面白唇暗，四肢欠溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉緩。

　　治法：豁痰降濁，辛溫開竅。

　　方藥：滌痰湯合蘇合香丸。

　　滌痰湯以半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰祛濁，生姜和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰開竅，枳實(shí)下氣以利降濁，人參、甘草扶助已虛之正氣。蘇合香丸芳香開竅，可用溫開水化開灌服，昏迷者，也可用鼻飼管灌入。

　　若躁狂痙厥，可改服紫雪丹;若癥見汗多，面色蒼白，手足厥冷，舌質(zhì)淡，脈細(xì)微，為陽虛欲脫，急宜回陽固脫，用參附湯加龍骨、牡蠣;若汗多面色潮紅，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰液耗竭，應(yīng)重用生脈散或生脈注射液靜脈滴注以益氣斂陰固脫。

　　治療關(guān)格病尚可應(yīng)用灌腸療法，常用的灌腸方藥有：

　　1.降濁灌腸方：生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120mi，高位保留灌腸，約2—3小時(shí)后，應(yīng)用300-500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續(xù)10日為1個(gè)療程。休息5日后，可繼續(xù)下一個(gè)療程。

　　2.降氮湯：大黃30g，桂枝30g，煎成200ral，保留灌腸。