2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科學：肺曲菌病的分型

　　肺曲菌病主要由煙曲菌(aspergillus fumigatus)引起。該菌寄生在上呼吸道，只有在慢性病患者機體免疫力降低時才能致病。

　　空氣中到處有曲菌孢子，在秋冬和陰雨季節(jié)，當儲藏的谷草發(fā)熱霉爛時更多。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入才能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。本病常繼發(fā)于肺部已有疾病，如支氣管囊腫、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫等。

　　曲菌的內毒素使組織壞死，病灶為浸潤性、實變、支氣管周圍炎或粟粒狀彌慢性病變。臨床上有四種類型。

　　一、支氣管-肺炎型

　　曲菌菌絲在支氣管粘膜上生長，但不侵入管壁。粘膜炎癥輕微，有咳嗽、咳痰(痰可呈棕黃色)、低熱等。如侵蝕肺組織，則可引起局限性的曲菌肉芽腫或肺炎、肺膿腫。

　　二、變態(tài)反應性曲菌病

　　對曲菌過敏者吸入大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫性肺不張，也可引起遠端肺部出現反復游走性浸潤�；颊呶泛�、發(fā)熱、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，有時帶血。痰中有大量嗜酸粒細胞和曲菌絲。煙曲菌培養(yǎng)陽性。患者有顯著哮喘，周圍血嗜酸粒細胞增多。

　　三、曲菌球

　　曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔內(如肺囊腫、支氣管擴張、肺結核空洞中)繁殖、儲積，與纖維蛋白和粘膜細胞凝聚形成曲菌球，在X線下可見在原有的慢性空洞內有一團球影，隨體位改變而在空腔內移動。曲菌球不侵犯組織，不引起病人全身癥狀，只有刺激性咳嗽，有時可反復咯血。由于曲菌球與支氣管多不連通，故痰不多，痰中亦常無曲菌發(fā)現。

　　四、繼發(fā)性肺曲菌病

　　重病患者(如白血病、淋巴瘤)的終末階段，以及使用廣譜抗生素、免疫抑制藥物或各種原因導致機體免疫力低下者，肺部所伴曲菌感染是局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓和菌栓，甚至播及胸膜、腦膜、肝、脾等全身臟器，預后很差。

　　診斷肺曲菌病除職業(yè)史、臨床表現和X線檢查外，確診有賴于培養(yǎng)和組織學檢查。多次痰涂片或經纖支鏡刷檢取樣，可以見到菌絲和直徑約2-3um的圓形棕色或暗綠色孢子，頂端膨大如菊花狀。培養(yǎng)出現灰綠色芽生菌落，鏡檢證實有分孢子和成鏈的孢子。變態(tài)反應型者痰內還可見大量嗜酸性粒細胞。用曲菌浸出液作抗原皮試，變態(tài)反應型病人有速發(fā)型反應，提示有IgE抗體存在。血清沉淀試驗(存在IgE抗體，Ⅲ型變態(tài)反應)或瓊脂擴散試驗對本病診斷亦有幫助。

　　治療化膿性肺炎和血播性曲菌病亦采用兩性霉素B，也可采用氟胞嘧啶或羥芪巴脒(hydroxystilbamidin)。變態(tài)反應型曲菌病可加用糖皮質激素、支氣管解痙劑。曲菌球病灶局限且反復大量咯血者可行手術切除，因抗真菌藥物效果不佳。