2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：小兒腹瀉的治療

　　治療原則：調(diào)整飲食;預(yù)防和糾正脫水;合理用藥;加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

　　不同病期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染;遷延及慢性腹瀉則應(yīng)注意調(diào)整腸道菌群及飲食療法。

　　1.飲食療法腹瀉時進(jìn)食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加(腸黏膜損傷的恢復(fù)，發(fā)熱時代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等)，如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時間，但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時禁食4～6小時(不禁水)，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食;人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

　　2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的關(guān)鍵。

　　(1)口服補(bǔ)液：世界衛(wèi)生組織推薦的口服補(bǔ)液鹽(ORS)可用于腹瀉時預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。輕度脫水口服液量約50～80ml/kg，中度脫水約80～100ml/kg，于8～12小時內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，可將余量用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。

　　(2)靜脈輸液：適用于中度及以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。

　　1)第一天補(bǔ)液：①總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、中度脫水約為120～150ml/kg、重度脫水約為150～180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全者等病兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別做較詳細(xì)的計算;②溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲、高滲)分別選用，一般等滲性脫水用l/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理;③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液，30～60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)一般在8～12小時內(nèi)補(bǔ)完，約每小時8～l0ml/kg。脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于l2～16小時內(nèi)補(bǔ)完，約每小時5ml/kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液;④糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。也可根據(jù)臨床癥狀和血氣分析結(jié)果，另加堿性液糾正。對重度酸中毒可用l.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，兼有擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒的作用;⑤糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿后(有尿或來院前6小時內(nèi)有尿)應(yīng)及時補(bǔ)鉀。按每日3～4mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服;中、重度脫水可予靜滴給予。氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3%(40mmol/L)。每日靜脈補(bǔ)鉀時間不應(yīng)少于8小時。切忌將鉀鹽靜脈推人，否則可危及生命。一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4～6天，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長。出現(xiàn)低血鈣癥狀時可用10%葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注，每次l～2ml/kg，最大量l0ml/次;低血鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。

　　2)第2天及以后的補(bǔ)液：經(jīng)第l天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻或口服液量不足，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算，并供給足夠的生理需要量。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/3～1/5張含鈉液補(bǔ)充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少、隨時丟隨時補(bǔ)”的原則，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充。將這兩部分加在一起于12～24小時內(nèi)均勻靜滴。仍需注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒。

　　3.藥物治療

　　(1)控制感染

　　1)水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和黏膜保護(hù)劑。如伴有明顯全身中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒、衰弱患兒(免疫功能低下)可酌情選用抗生素治療。

　　2)黏液、膿血便患者(約占30%)多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點，針對病原經(jīng)驗性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用抗G一桿菌抗生素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用新青霉素、萬古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。

　　(2)腸道微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌制劑。

　　(3)腸黏膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。

　　(4)避免用止瀉劑：如洛哌丁胺，因有抑制胃腸動力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時是很危險的。

　　(5)補(bǔ)鋅治療：對于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日補(bǔ)充鋅制劑，可縮短病程。6個月以上嬰兒補(bǔ)充鋅元素每日20mg，療程10～14天;6個月以下嬰兒補(bǔ)充鋅元素每日 l0mg，療程10～14天。

　　對遷延性和慢性腹瀉治療因遷延性和慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。此類病兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)(進(jìn)食)是必要的治療措施，長時間禁食對機(jī)體有害。