臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科：急性化膿性心包炎

　　急性化膿性心包炎是一種由化膿性細菌引起的心包急性化膿性炎癥。由于抗菌素廣泛應用，發(fā)病率明顯降低。

　　1.病因及致病菌：可由外傷所致心包直接污染發(fā)病。平時所見多為繼發(fā)于皮膚、軟組織、骨髓等急性感染所致敗血癥或膿毒血癥。亦有部分繼發(fā)于膈下化膿性感染。致病菌以葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等常見。

　　2.病理：病變早期為心包充血、水腫、大量白血球浸潤、纖維素沉積，可侵犯心肌引起心肌表面化膿性炎癥。心包內(nèi)滲出液含多形核白血球，呈米渣汁或膿血樣，滲出多且速度快時，可發(fā)生急性心包填塞。在急性發(fā)病期治療得當，可炎癥消退而愈，否則病情遷延可轉(zhuǎn)為慢性心包炎。

　　3.臨床表現(xiàn)及體征：患者多為幼兒或青少年。起病多有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染征象，可有不同程度心慌、氣短、咳嗽、不能平臥及胸骨后疼痛不適。

　　體格檢查，早期心前區(qū)可聽到心包摩擦音，隨心包內(nèi)滲液增加，心界擴大，心尖搏動消失，心音遙遠，脈壓變窄，心率加快，頸靜脈怒張，肝大等。

　　4.有關(guān)診斷檢查：

　　X線：表現(xiàn)心包積液征，心影呈燒瓶樣，心緣各孤消失，心臟搏動減弱等。

　　心電圖：各導聯(lián)呈現(xiàn)QRS波群低電壓，標準肢體導聯(lián)ST段抬高，T波倒置。

　　超聲心動圖：心包腔內(nèi)大量液體反射波。

　　心包穿刺：抽出有膿性液體即可診斷，穿刺物送涂片和細菌培養(yǎng)，明確致病菌。

　　5.治療：

　　(1)全身治療：靜脈給足量有效抗菌素行抗菌治療。同時加強全身支持，少量多次輸新鮮血，高蛋白、高維生素飲食，維持電解質(zhì)平衡，必要時物理降溫。

　　(2)心包穿刺術(shù)：適用于病變早期，滲出液尚稀薄時的排膿和心包腔內(nèi)注入抗菌素。穿刺視積液多少，可選用劍突下入路或胸骨旁入路。每次排膿并注入抗菌素。為了安全，穿刺可在心電圖監(jiān)測下進行，即穿刺針連到胸前導聯(lián)探查電極上，針尖觸及心肌時，心電圖即出現(xiàn)反向QRS波群，有條件時，亦可在超聲監(jiān)測下進行。

　　(3)心包切開引流術(shù)：適用于經(jīng)反復心包穿刺治療而病情無明顯改善的患者。操作可在局麻下切除左側(cè)第五或第六肋軟骨，結(jié)扎切斷乳內(nèi)動脈，經(jīng)肋軟骨床切開心包，清除心包內(nèi)膿液后，用溫鹽水沖洗。心包切緣縫于胸壁切口，心包內(nèi)可放橡皮片引流。術(shù)后每日換藥時可用溫鹽水沖洗并置入抗菌素。

　　(4)心包部分切除術(shù)：適用于久病，已發(fā)展為慢性縮窄性心包炎的患者。