2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科輔導(dǎo)：念珠菌病

　　念珠菌病是由念珠菌屬，尤其是白色念珠菌引起的一種真菌病。該原菌既可侵犯皮膚和粘膜，又能累及內(nèi)臟。

　　【病因?qū)W】

　　本病的病原菌是念珠菌，該菌是一種由出牙生殖的酵母狀真菌。已知念珠菌屬可以致病的有：白色念珠菌、熱帶念珠菌、假熱帶念珠菌、克魯斯念珠菌、星狀念珠菌、吉利蒙念珠菌和采蘭若念珠菌等八種。念珠菌不僅廣泛存在于自然界里，而且也可以寄生在正常人體皮膚，口腔、胃腸道、肛門(mén)和陰道粘膜上而不發(fā)生疾病，是一種典型的條件致病菌。

　　多數(shù)的念珠病可能是內(nèi)源性引起的。促使該病發(fā)生的因素很多，最主要的有下列幾種情況：如糖尿病，肺結(jié)核，腫瘤，嚴(yán)重?zé)齻�，臟器移植等患者均能使機(jī)體抵抗力降低而容易發(fā)生念珠菌感染;長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素可出現(xiàn)菌替代現(xiàn)象或菌替代癥，即使用抗生素后可能引起體內(nèi)對(duì)抗生素敏感的菌群受到抑殺，而某些菌群象念珠菌對(duì)抗生素不敏感，則有耐藥性的菌株反日益增殖，從而破壞了體內(nèi)細(xì)菌群間拮抗平衡;長(zhǎng)時(shí)間使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和免疫掏劑也可招致機(jī)體免疫功能下降而有利于念珠菌的感染。

　　除上述以外，外源性感染也不可忽視，即念珠菌病可由接觸外界菌體而受染。如男性念珠菌性龜頭包皮炎，往往是從其妻有念珠菌性陰道炎傳染所致的;哺乳期婦女的乳頭皮膚念珠菌病，多數(shù)來(lái)自患有鵝口瘡，也常由其母親患念珠菌性陰道炎所引起的;雙手經(jīng)常浸水的職業(yè)，如再接觸念珠患，亦容易引起本病。

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步，各種臟器移植術(shù)，心臟外科以及各種導(dǎo)管技術(shù)開(kāi)展，本病發(fā)病率有日益增多的趨勢(shì)，故值得今后引起注意。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　根據(jù)念珠菌感染部位的不同，臨床上可分如下幾種類(lèi)型：

　　一.皮膚念珠菌病

　　念珠菌性擦爛紅斑慣發(fā)于皮膚皺褶部位，如臂溝、腹股溝、頸前乳房下、腋窩、臍窩、以及陰唇。表現(xiàn)為紅斑糜爛及有浸漬發(fā)白的膜狀鱗屑，邊界較清楚，周?chē)�可�?jiàn)紅色丘疹、水皰或膿皰。自覺(jué)癢，常見(jiàn)于糖尿病，肥胖及多汗的患者。

　　指間糜爛常發(fā)生在中指和無(wú)名指之間，雙手經(jīng)常于水中操作的人，如瓶子工人容易罹患本病。皮損呈卵園形，表現(xiàn)為浸漬和糜爛，境界鮮明。自覺(jué)有痛疼感。偶爾也可侵犯足踐而呈糜爛型足癬。

　　念珠菌性甲溝炎和甲床炎的臨床特征參見(jiàn)甲真菌病。

　　少數(shù)患者由于身體衰弱或有免疫缺陷者，可發(fā)生全身泛發(fā)生皮膚念珠菌病。其表現(xiàn)呈廣泛紅斑及鱗屑性損害，邊界較分明、周邊常有散在丘疹或水皰。常伴發(fā)鵝口瘡或胃腸炎。

　　極個(gè)別的皮膚念珠菌病患者之皮膚是內(nèi)芽腫或痱子樣丘疹。

　　二.粘膜念珠菌病

　　(一)念珠菌病性口炎：俗稱鵝口瘡，多見(jiàn)于嬰幼兒或重癥疾病的晚期。好發(fā)在口腔粘膜、舌面、咽喉、齒齦及唇，皮損表現(xiàn)為散在大小不等乳白薄膜，其狀如鵝口里，故名。該膜容易揩去而呈潮紅濕潤(rùn)面。

　　(二)口角炎：發(fā)生于口角，單側(cè)，也可對(duì)稱。皮疹為浸漬、糜爛或皸裂，常伴有滲液少許及結(jié)痂。若有維生素B2缺乏時(shí)，更易誘發(fā)念珠菌性口角炎。

　　(三)女陰陰道炎：患者白帶增多，呈水樣而混有豆渣樣物質(zhì)。陰道粘膜發(fā)紅、糜爛、間可附乳白色薄膜。大陰唇輕度紅腫、糜爛而呈濕疹樣變。自覺(jué)劇癢。

　　三.內(nèi)臟念珠菌病

　　本病臨床多見(jiàn)于身體抵抗力降低，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或皮質(zhì)類(lèi)激素的患者，較為常見(jiàn)有：

　　念珠菌性腸炎，病人表現(xiàn)腹部不適，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，慢性腹瀉和肛門(mén)癢甚。

　　念珠菌性支氣管炎，其主要癥狀為咳嗽及咳出粘液性膠狀痰，可從中查出病原菌。本病呈慢性經(jīng)過(guò)，時(shí)作時(shí)止，對(duì)健康影響不大;念珠菌性肺炎，患者常有胸痛，可伴體溫增高。多見(jiàn)咳嗽及咯出粘稠膠狀帶有血絲的痰。聽(tīng)診和X線檢查均有異常。病重者，可引起死亡。

　　念珠菌性泌尿道炎，病原菌自尿道逆行感染而引起尿道炎，膀胱炎和腎盂腎炎。病人有尿急、尿頻、尿痛、排尿困難或血尿等癥狀發(fā)生。此外，念珠菌還可引起食道炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等，亦可侵犯肝、脾等其它內(nèi)臟。

　　【診斷】

　　皮膚和粘膜的念珠菌病依據(jù)臨床表現(xiàn)特征及輔助真菌檢查，一般診斷不成問(wèn)題。但對(duì)內(nèi)臟念珠菌的診斷多數(shù)比較困難。這是因?yàn)椋号R床癥狀缺乏特征性：多為一種繼發(fā)感染;正常人于大便、陰道及口腔也有念珠菌存在，故培養(yǎng)出來(lái)的念珠菌不一定就是病原菌。由此可見(jiàn)，內(nèi)臟念珠菌的診斷，除了參考臨床表現(xiàn)外，必須反復(fù)多次真菌檢查為同一菌種，并且尚要排除其疾病可能后，方能做出正確診斷。

　　【治療】

　　應(yīng)盡量除去與本病發(fā)生有關(guān)的誘因，如長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或免疫抑制劑的病人須考慮停藥或減量;若有糖尿病和惡性腫瘤等并發(fā)病，應(yīng)予以相應(yīng)的處理;保持患處干燥、清潔。

　　一.內(nèi)用療法

　　(一)制霉菌素：本品可抑制白色念珠菌，但不易從胃腸道吸收，故僅適于消化道感染或作為霧化吸入治療呼吸系統(tǒng)感染。內(nèi)服每次50萬(wàn)～100萬(wàn)單位，一日三次，連用1～2周。

　　(二)兩性霉素B及球紅霉素靜滴治療內(nèi)臟念珠菌病有一定效果，但毒性較大，須注意觀察。國(guó)產(chǎn)廬山霉素與兩性霉素B有相似的療效。

　　(三)克霉唑：成人每日劑量2～3克，分三次內(nèi)服，連續(xù)用2周。

　　(四)酮康唑：成人量200mg，每日一次即可。還有人提出本品200 mg，隔日服一次與每日一次，效果相同。

　　(五)大蒜注射液20～40ml，加入葡萄糖液靜滴，每日一次。療效較滿意，毒性亦小。

　　(六)轉(zhuǎn)移因子肌注隔日一次或內(nèi)服甲氰咪胍300 mg，每日四次，可以提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)有裨益。

　　二、外用療法

　　皮膚粘膜念珠菌僅采用外用療法即可奏效。臨床應(yīng)用可酌選龍膽紫、制霉菌素、兩性霉素B、球紅霉素及咪唑類(lèi)藥等作主藥，配制成溶液、軟膏、泥膏或乳劑以供使用。