2010執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)綜合知識(shí)復(fù)習(xí)要點(diǎn)(19)

　　(1)降低顱內(nèi)壓 應(yīng)用高滲脫水劑，可應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴�？勺们檫x用呋寨米、人血白蛋白。

　　(2)調(diào)控血壓 使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)可不必應(yīng)用抗高血壓藥，先脫水降低顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時(shí)再應(yīng)用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。

　　(3)止血 巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。

　　(4)保護(hù)腦組織 可參照缺血性腦卒中所應(yīng)用的藥物。

　　(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療

　　(1)當(dāng)發(fā)生TIA時(shí)，對(duì)高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服

　　(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達(dá)莫緩釋劑

　　(3)對(duì)高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥

　　(4)對(duì)頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。

　　(5)對(duì)TIA的二級(jí)預(yù)防，建議應(yīng)用阿司匹林75～150mg/d，或阿司匹林/雙嘧達(dá)莫緩釋的復(fù)方制劑，對(duì)有中度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)者，建議應(yīng)用低劑量阿司匹林50～100mg/d

　　五、治療腦卒中藥的合理應(yīng)用

　　1.抗血小板藥應(yīng)用時(shí)注意：①噻氯匹定對(duì)過敏者禁用，血液病和出血時(shí)間延長(zhǎng)的出血性疾患、白細(xì)胞減少、血小板和粒細(xì)胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對(duì)腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用，有血液病史者禁用，活動(dòng)性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象;對(duì)腎功能明顯障礙者應(yīng)定期檢查腎功能。同時(shí)于用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)異常出血情況;③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時(shí)，對(duì)血小板的抑制作用增強(qiáng)，但不良反應(yīng)比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關(guān)，其作用時(shí)間與血小板存活半衰期(7日)有關(guān)，因此，擇期手術(shù)，且無需抗血小板治療者，術(shù)前1周停用本品;⑤噻氯匹定與任何血小板聚集抑制劑、溶栓劑及導(dǎo)致低凝血酶原血癥或血小板減少的藥物合用均可加重出血的危險(xiǎn);⑥與茶堿合用時(shí)，因其降低茶堿的清除率，會(huì)使茶堿的血濃度升高并有過量的危險(xiǎn)，合用時(shí)應(yīng)調(diào)整茶堿劑量或進(jìn)行茶堿TDM。因可降低環(huán)孢素的血藥濃度，兩者合用應(yīng)定期進(jìn)行環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測(cè)。

　　2.對(duì)急需抗凝血者應(yīng)優(yōu)先選用肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。

　　3.華法林初始劑量目前國(guó)內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時(shí)給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)2日后停用肝素。對(duì)華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林口服吸收、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。

　　4.華法林應(yīng)用過量易致出血，并容易受到很多藥物相互作用的影響，出血與INR密切相關(guān)，INR>4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，INR>5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR超過治療范圍，患者出血及高危出血傾向，可將華法林減量或停服，密切監(jiān)測(cè)INR降至目標(biāo)范圍，再從小劑量開始應(yīng)用。如患者有高危出血傾向，需將INR在24小時(shí)內(nèi)降至正常，可給予維生素K.口服1—2.5mg，如需緊急糾正，應(yīng)緩慢靜注維生素K，5～10mg(不少于30分鐘)。當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注，必要時(shí)可重復(fù)給予新鮮血漿和維生素K1 。應(yīng)注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗，因此重新使用華法林時(shí)應(yīng)同時(shí)給予肝素，直至患者恢復(fù)對(duì)華法林的敏感性。

　　5.使用溶栓酶過程中應(yīng)作血象監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間(CT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活的全血凝固時(shí)間等指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)有出血傾向應(yīng)立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。另溶栓酶均可致敏，對(duì)過敏者禁用;為避免使用后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，在初導(dǎo)劑量前宜肌內(nèi)注射異丙嗪25mg、靜注氟美松(地塞米松)或氫化可的松

　　6.出血為溶栓酶和抗血小板藥的主要不良反應(yīng)，如注射部位出現(xiàn)血腫則不需停藥;嚴(yán)重出血者可給予氨基己酸或氨甲苯酸以對(duì)抗溶栓酶的作用，并酌情補(bǔ)充纖維蛋白原或全血。近期有嚴(yán)重出血、出血性疾病和出血傾向、手術(shù)、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者禁用。

　　7.鏈激酶是從B溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的凍干制品，具有抗原性，可引起過敏反應(yīng)。少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適等反應(yīng)。同時(shí)為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內(nèi)應(yīng)避免重復(fù)應(yīng)用。

　　8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應(yīng)予恢復(fù)正常，讓患者平臥，足端床頭應(yīng)抬高以保證必要的腦血灌注流量。

　　第四節(jié) 消化性潰瘍病

　　一 消化性潰瘍病的概述

　　(一)消化性潰瘍病的病因

　　胃竇部幽門螺桿菌(Hp)感染，為導(dǎo)致消化性潰瘍病的更重要的病因

　　(二)促成消化性潰瘍的外部因素

　　遺傳

　　地理區(qū)域、環(huán)境

　　飲食

　　藥物及化學(xué)品的刺激

　　吸煙

　　二 消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)

　　(一)主要癥狀

　　1慢性過程，反復(fù)發(fā)作，緩解期與發(fā)作交替，發(fā)作時(shí)疼痛有規(guī)律性。疼痛多在精神緊張，飲食不當(dāng)，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作;疼痛多有規(guī)律性，與飲食關(guān)系密切，如胃潰瘍常在餐后0.5～1小時(shí)疼痛，持續(xù)1～2小時(shí)后逐漸消失;十二指腸潰瘍則在餐后2—3小時(shí)開始疼痛，持續(xù)至下次進(jìn)餐才消失，或夜晚睡前疼痛;進(jìn)食或服堿性藥物可使疼痛緩解。

　　2可伴有惡心、嘔吐等。

　　3發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在中線偏右，胃潰瘍壓痛點(diǎn)多在中線偏左。

　　4見十二指腸潰瘍酸度增高，胃潰瘍酸度可高可低，但多數(shù)正常;潰瘍病活動(dòng)階段，潛血試驗(yàn)多為陽性。

　　5鋇餐檢查在病變處可見壁龕，黏膜紋向潰瘍集中。十二指腸球部潰瘍大多表現(xiàn)為球部畸形。

　　胃和十二指腸潰瘍的主要區(qū)別