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第二十六章 β—內酰胺類抗生素
一、青霉素類
(一) 天然青霉素
青霉素G (掌握)
【藥動學】不耐酸,口服被胃酸及消化酶破壞而失效,故須注射給藥。在體內的作用維持4~6小時。在腦膜炎時,較易進入腦脊液,可以達到有效濃度。主要以原形經(jīng)腎小管分泌而排泄,丙磺舒可與其競爭分泌,使其作用時間延長。
【抗菌作用】對大多數(shù)G+性菌、G-性球菌、放線菌、螺旋體菌有強大抗菌作用。
G+球菌:葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌
G+性桿菌:白喉桿菌、破傷風桿菌、炭疽桿菌
G-性球菌:腦膜炎雙球菌、淋球菌
螺旋體:鉤端螺旋體、梅毒螺旋體
對病毒、支原體、立克次體、真菌無效,對多數(shù)G-性桿菌不敏感。
【作用原理】
青霉素的作用靶位是細菌表面青霉素結合蛋白(PBPs),其化學結構與合成粘肽的前體物的結構部分相似,競爭性地與轉肽酶結合,抑制轉肽酶,造成細菌胞壁缺損。此外可增加細胞壁自溶酶活性,敏感菌菌體內滲透壓高,使水內滲,以致菌體膨脹、裂解、死亡。
青霉素是一種繁殖期殺菌劑。對人體毒性小,不受膿液及壞死組織影響。
【臨床應用】是各種敏感菌所致感染的首選藥。主要包括
鏈球菌感染引起的咽炎、肺炎、敗血癥等
腦膜炎雙球菌及其他敏感菌引起的腦膜炎
螺旋體引起的鉤端螺旋體病、梅毒等
【不良反應及其防治】
毒性很低,最主要是過敏反應。
局部刺激:肌注可產(chǎn)生局部疼痛、紅腫、硬結。
過敏反應:最常見最嚴重反應。常見為一般過敏反應,如蕁麻疹、發(fā)熱、關節(jié)痛等。極少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴重的過敏性休克,其癥狀為喉頭水腫和肺水腫、循環(huán)衰竭癥狀及中樞癥狀,可危及生命。
過敏性休克的防治措施:
詳細詢問病史 對青霉素有過敏史者禁用,對其他藥物有過敏史者慎用。
做皮膚過敏試驗 初次用藥或停藥3~7天后再重復用藥或更換批號時,均須做皮膚過敏試驗。
一旦發(fā)生過敏性休克,應立即皮下或肌肉注射腎上腺素0.5~1mg,嚴重者可稀釋后慢速靜脈注射,同時加用大量氫化可的松,以及其他對癥支持療法。
(二)半合成青霉素 (熟悉)
1.耐酸青霉素:青霉素V、非奈西林、丙匹西林?煽诜荒兔,抗菌活性不及青霉素,不宜用于嚴重感染。
2.抗金葡菌青霉素:苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。它們的共同特點為:①抗菌譜與青霉素G相同,但效力不如青霉素G;②耐酸、耐酶、可口服,對抗藥金葡萄仍有效;③主要用于治療抗青霉素的金葡菌感染。
3.氨芐西林類:氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林。特點為①抗菌譜廣,對G+性菌的作用不如青霉素G,對G-性菌作用較強;②耐酸,不耐酶,可口服,對耐藥金葡菌感染無效。
4.抗綠膿桿菌青霉素
羧基青霉素:羧芐西林、替卡西林等。特點①抗菌譜廣,對綠膿桿菌、變形桿菌作用強;②不耐酸、不耐酶,口服無效;③與慶大霉素合用有協(xié)同作用,但兩藥不能混合注射。
磺基青霉素:磺芐西林,抗菌譜同羧芐西林
酰脲青霉素:美洛西林、哌拉西林、阿洛西林等。對綠膿桿菌有強大作用,對青霉素敏感菌作用與青霉素相似。
5.主要作用于G-性菌:美西林、匹美西林。對G-性桿菌有作用,遠超過氨芐西林;對G+性球菌作用較差。
二、頭孢菌素
抗菌作用特點與常用藥物 (掌握)
常用藥物 | 作用特點 | |
一代 | 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢唑啉 | (一)抗菌四特點: 1.抗G+性菌一代不如一代(四代除外) 2.抗G-性菌和耐酶菌一代比一代強; 3.抗綠膿一、二代無效,三代作用強; 4.抗G+、G-性菌四代最強。 (二)三代抗菌三強(克雷伯菌首選,軍團菌病無效) 1.抗厭氧菌:拉氧頭孢強 2.抗淋球菌:頭孢地嗪強 3.抗綠膿:頭孢他啶最強 (三)藥動特點: 1.透過三屏障:腦、胎、眼; 2.腎毒性一代比一代低。 |
二代 | 頭孢替定 頭孢孟多 頭孢呋新 | |
三代 | 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢地嗪 頭孢他啶 | |
四代 | 頭孢匹羅 |
【抗菌作用】抗菌譜廣,多數(shù)革蘭陽性菌對之敏感,但腸球菌常耐藥;多數(shù)革蘭陰性菌極敏感,綠膿桿菌及厭氧菌常耐藥。與青霉素類,氨基甙類抗生素之間有協(xié)同抗菌作用。
頭孢菌素類為殺菌藥,抗菌作用機制與青霉素類相似,能與細胞壁上不同的青霉素結合蛋白(PBPs)結合。與青霉素類之間有部分交叉耐藥現(xiàn)象。
【臨床應用】第一代頭孢菌素主要用于抗藥金葡菌感染。第二代頭孢菌素主要用于治療G-性細菌感染。第三代頭孢菌素用于治療尿路感染以及危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎等嚴重感染。
【不良反應】毒性低,常見者為過敏反應,偶可見過敏性休克,青霉素過敏者約有5%~10%對頭孢菌素有交叉過敏反應。第一代的頭孢噻吩、頭孢噻啶和頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性。
三、非典型的β-內酰胺類
(一) β-內酰胺酶抑制劑 (熟悉)
克拉維酸
氧青霉烷類廣譜β-內酰胺酶不可逆競爭性抑制劑,與酶發(fā)生牢固結合,不因抑制劑消除而復活?咕V廣,但抗菌活性低。與多種β-內酰胺類抗菌素合用時,抗菌作用明顯增強。臨床使用奧格門汀為克拉維酸和阿莫西林配伍制劑,替門汀為克拉維酸與替卡西林配伍制劑。
舒巴坦
為半合成競爭性β-內酰胺酶抑制劑,對金葡菌與革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內酰胺酶有很強的不可逆抑制作用,抗菌作用略強于克拉維酸,與其他β-內酰胺類抗生素合用有抗菌協(xié)同作用。舒他西林為舒巴坦和氨芐西林(1∶2) 配伍制劑,可供肌肉或靜脈注射。
三唑巴坦
舒巴坦衍生物,為不可逆β-內酰胺酶競爭性抑制劑,較舒巴坦抑制作用強。與哌拉西林配伍后增強對耐藥菌的抗菌效果,但對綠膿桿菌及沙霉菌作用弱。
(二)碳青霉烯類
亞胺培南(掌握)
【藥理作用】
具有高效、抗菌譜廣、耐酶等特點。對革蘭氏陽性、陰性的需氧和厭氧菌都有廣譜抗菌作用。對各種β-內酰胺酶高度穩(wěn)定,易透過細菌細胞膜,對PBPS親和力大,與青霉素類和頭孢菌素類間一般無交叉耐藥性。
在體內易被去氫肽酶水解失活。與肽酶抑制劑西司他丁配伍可保持亞胺培南活性,稱為泰能。
臨床主要用于多種細菌的混合感染和需氧/厭氧菌的混合感染。
(三)單環(huán)β-內酰胺類
氨曲南 (了解)
對需氧革蘭陰性菌具有強大殺菌作用,抗菌譜似氨基甙類,并具有耐酶、低毒、對青霉素等無交叉過敏等優(yōu)點,可用于青霉素過敏患者并常作為氨基甙類的替代品使用。
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