2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試相關(guān)專業(yè)知識(shí)重點(diǎn)復(fù)習(xí)(13)

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　　脂肪肝

　　脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變。脂肪性肝病正嚴(yán)重威脅國(guó)人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認(rèn)為隱蔽性肝硬化的常見原因。脂肪肝是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨(dú)立的疾病。其臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時(shí)治療常可恢復(fù)正常。

　　病因

　　1.肥胖性脂肪肝

　　肝內(nèi)脂肪堆積的程度與體重成正比。30%～50%的肥胖癥合并脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝病變率高達(dá)61%～94%。肥胖人體重得到控制后，其脂肪浸潤(rùn)亦減少或消失。

　　2.酒精性脂肪肝

　　長(zhǎng)期嗜酒者肝穿刺活檢，75%～95%有脂肪浸潤(rùn)。還有人觀察，每天飲酒超過(guò)80～160克則酒精性脂肪肝的發(fā)生率增長(zhǎng)5～25倍。

　　3.快速減肥性脂肪肝

　　禁食、過(guò)分節(jié)食或其他快速減輕體重的措施可引起脂肪分解短期內(nèi)大量增加，消耗肝內(nèi)谷胱甘肽(GSH)，使肝內(nèi)丙二醛和脂質(zhì)過(guò)氧化物大量增加，損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致脂肪肝。

　　4.營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝

　　營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏是引起脂肪肝的重要原因，多見于攝食不足或消化障礙，不能合成載脂蛋白，以致甘油三酯積存肝內(nèi)，形成脂肪肝。

　　5.糖尿病脂肪肝

　　糖尿病患者中約50%可發(fā)生脂肪肝，其中以成年病人為多。因?yàn)槌赡旰蠡继悄虿∪擞?0%～80%是肥胖者，其血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，脂肪肝變既與肥胖程度有關(guān)，又與進(jìn)食脂肪或糖過(guò)多有關(guān)。

　　6.藥物性脂肪肝

　　某些藥物或化學(xué)毒物通過(guò)抑制蛋白質(zhì)的合成而致脂肪肝，如四環(huán)素、腎上腺皮質(zhì)激素、嘌呤霉素、環(huán)已胺、吐根鹼以及砷、鉛、銀、汞等。降脂藥也可通過(guò)干擾脂蛋白的代謝而形成脂肪肝。

　　7.妊娠脂肪肝

　　多在第一胎妊娠34～40周時(shí)發(fā)病，病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳，母嬰死亡率分別達(dá)80%與70%。

　　8.其他疾病引起的脂肪肝

　　結(jié)核、細(xì)菌性肺炎及敗血癥等感染時(shí)也可發(fā)生脂肪肝，病毒性肝炎病人若過(guò)分限制活動(dòng)，加上攝入高糖、高熱量飲食，肝細(xì)胞脂肪易堆積;接受皮質(zhì)激素治療后，脂肪肝更容易發(fā)生。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善，還有所謂胃腸外高營(yíng)養(yǎng)性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遺傳性疾病引起的脂肪肝等。

　　脂肪肝臨床表現(xiàn)

　　脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝多無(wú)臨床癥狀。僅有疲乏感，而多數(shù)脂肪肝患者較胖。脂肪肝病人多于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。中、重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)或右上腹隱痛等。肝臟輕度腫大可有觸痛，質(zhì)地稍韌、邊緣鈍、表面光滑，少數(shù)病人可有脾腫大和肝掌。當(dāng)肝內(nèi)脂肪沉積過(guò)多時(shí)，可使肝被膜膨脹、肝韌帶牽拉，而引起右上腹劇烈疼痛或壓痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，誤診為急腹癥而作剖腹手術(shù)。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮膚淤斑、四肢麻木、四肢感覺異常等末梢神經(jīng)炎的改變。少數(shù)病人也可有消化道出血、牙齦出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹腔積液和下肢水腫、電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀血癥等，脂肪肝表現(xiàn)多樣，遇有診斷困難時(shí)，可做肝活檢確診。

　　脂肪肝診斷

　　1.無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周140克，女性70克;

　　2.排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。

　　3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。

　　4.可有超重/內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征。

　　5.血清轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可由輕至中度增高，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高為主

　　6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　7.肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　凡具備上述第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為脂肪肝。

　　脂肪肝治療

　　1.一般治療

　　(1)找出病因 有的放矢采取措施。如長(zhǎng)期大量飲酒者應(yīng)戒酒。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖者應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，使體能恢復(fù)正常。有脂肪肝的糖尿病人應(yīng)積極有效地控制血糖。營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝患者應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)和維生素的攝入�？傊コ∫虿庞欣谥斡靖�。

　　(2)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 提倡高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食。不吃或少吃動(dòng)物性脂肪、甜食(包括含糖飲料)。多吃青菜、水果和富含纖維素的食物，以及高蛋白質(zhì)的瘦肉、河魚、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。

　　(3)適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)體內(nèi)脂肪消耗。行走、仰臥起坐或健身器械鍛煉都是很有益的。

　　(4)補(bǔ)硒 能讓肝臟中谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性達(dá)到正常水平，對(duì)養(yǎng)肝護(hù)肝起到良好作用，硒麥芽粉、五味子為主要原料制成的養(yǎng)肝片，具有免疫調(diào)節(jié)的保健功能，對(duì)化學(xué)性肝損傷有輔助保護(hù)作用，有養(yǎng)肝、保肝、護(hù)肝作用。

　　2.藥物治療

　　到目前為止，西藥尚無(wú)防治脂肪肝的有效藥物，以中藥長(zhǎng)期調(diào)理性的治療較好。西藥常選用保護(hù)肝細(xì)胞、去脂藥物及抗氧化劑等，如維生素B、C、E，卵磷脂、熊去氧膽酸、水飛薊素、肌苷、輔酶A、還原型谷胱甘肽、�；撬帷⑷舛緣A乳清酸鹽、肝泰樂，以及某些降脂藥物等。

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