2014心血管內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：慢性縮窄性心包炎

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　　慢性縮窄性心包炎是心包纖維增厚、粘連收縮，限制了心室舒張，造成心排量減少、靜脈回流受阻的綜合征。臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、肝大及腹水。X線檢查常見心包鈣化，超聲心動圖可見心包增厚、鈣化及雙房增大。主要治療方法為盡快進(jìn)行手術(shù)，以解除心包對心肌的束縛。

　　病因

　　慢性縮窄性心包炎是各種心包疾病的最終結(jié)果，在我國最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性和化膿性心包炎。但國外報道結(jié)核性已減少，而急性非特異性心包炎則明顯增多。

　　慢性縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)

　　任何年齡均可罹病，但30～50歲居多，無性別差異。

　　1.癥狀

　　起病較緩慢，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、咳嗽、輕度胸痛、疲勞、乏力、食欲減退，是由于低排血量所致。因心包縮窄，右心輸出量受限，因此，夜間陣發(fā)呼吸困難較少，很少發(fā)生肺水腫。

　　2.體征

　　(1)頸靜脈怒張 因回心血量減少，體靜脈壓持續(xù)增高所致�？沙霈F(xiàn)吸氣時頸靜脈充盈更明顯的Kussmaul征，一般強(qiáng)心利尿、限鈉治療效果不佳。

　　(2)心臟體征 心尖搏動消失、心音減弱、第二心音分裂和心包叩擊音。后者為心室舒張受限，流入心室的血液突然中止，引起振動所致。心尖搏動常不能觸及，心濁音界通常不擴(kuò)大，若心臟明顯擴(kuò)大應(yīng)考慮合并其他疾病。

　　(3)肝大、腹水 早期即可出現(xiàn)淤血性肝大，肝大伴有壓痛，并發(fā)心源性肝硬化時出現(xiàn)腹水，腹水出現(xiàn)早且量大。部分病人可有脾臟腫大，此為晚期表現(xiàn)。

　　(4)奇脈 其特點(diǎn)是脈搏細(xì)小，吸氣時減弱，甚至消失。若測定患者血壓可發(fā)現(xiàn)吸氣時血壓下降10～20mmHg，而正常人吸氣時亦有血壓下降，但<10mmHg。奇脈是心包縮窄的一個特征性表現(xiàn)。

　　(5)胸腔積液 可有不同程度的胸腔積液，積液多時可引起呼吸困難和發(fā)紺。

　　檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　肝功能障礙和低蛋白血癥肝功能檢查示肝功障礙，有時可有黃疸，主要因肝淤血所致。由于肝功能障礙、胃腸淤血和蛋白丟失性腸病可導(dǎo)致低蛋白血癥。

　　2.影像學(xué)檢查

　　(1)X線檢查 心臟大小正常或縮小，偶有輕度增大。�？梢娦啬し屎�、胸腔積液，但肺野清晰，無肺淤血。心包鈣化的出現(xiàn)率50%～75%，心包鈣化是心包縮窄的證據(jù)。病程在2年以上者心緣僵硬，正常弧度消失。心包鈣化也可見于粘連性心包炎。心血管造影可直接證實(shí)心包肥厚，對診斷有重要意義。

　　(2)超聲心動圖 可見心包增厚、鈣化，可發(fā)現(xiàn)心室容量減少，心房擴(kuò)大，尤其左心房擴(kuò)大較多見。心室壁增厚，活動消失。室間隔在收縮期活動減弱，而在舒張期有異常的向后移動。有時可見少量、局限性心包積液。

　　3.其他檢查

　　(1)心電圖 多數(shù)患者心電圖異常，但對心包縮窄的診斷為非特異性。常見的異常QRS低電壓、心動過速，70%P波異�？稍鰧捄陀星雄E。T波平坦或倒置，尚有右心肥厚、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)人出現(xiàn)Q波，晚期病例常有快速房顫。

　　(2)心導(dǎo)管檢查 對診斷部分疑難病癥有確診意義。其主要表現(xiàn)為各心房、心室壓均等升高。

　　鑒別診斷

　　1.肝硬化

　　二者均可引起肝大、腹水和肝功能異常。但頸靜脈怒張、靜脈壓增高、奇脈、心包鈣化等典型特征提示為縮窄性心包炎。

　　2.嚴(yán)重充血性心力衰竭

　　典型的心臟病史，心臟增大、雜音及利尿后靜脈壓下降。

　　3.心肌病

　　因有奇脈、靜脈壓增高等特點(diǎn)，與縮窄性心包炎鑒別相當(dāng)困難。通過心血管造影和超聲心動圖觀察左室充盈情況，有助于二者鑒別。

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