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　　​​保證患者安全的同時(shí)，也是對(duì)護(hù)理行為的保護(hù)，更是對(duì)自己的保護(hù)。

　　護(hù)理記錄是住院病人醫(yī)療文件中一個(gè)重要的組成部分，它記載著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的活動(dòng)實(shí)踐，是綜合評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的一個(gè)重要方面，也是醫(yī)療事故鑒定所必須的證據(jù)材料和訴訟時(shí)的重要證據(jù)。

　　《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其體溫單、護(hù)理記錄等病歷資料。因此，護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

　　在此和大家分享5個(gè)與護(hù)理記錄相關(guān)的糾紛案例，值得護(hù)理管理者和臨床護(hù)士借鑒、學(xué)習(xí)。

　　01 無資格證，勿隨意使用電子簽名

　　某三級(jí)醫(yī)院新生兒科，值班護(hù)士畢業(yè)后即入職，尚未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。某天，一新生兒出現(xiàn)呼吸急促、吮吸差，醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。該值班護(hù)士使用其帶教老師的工號(hào)進(jìn)行處理后記錄。

　　新生兒搶救無效、死亡。

　　爭(zhēng)議焦點(diǎn)：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護(hù)士，家屬從網(wǎng)站上獲悉該帶教老師在該時(shí)間段外出參加會(huì)議。

　　最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。

　　02 患者墜亡，護(hù)理記錄與監(jiān)控不一致

　　患者，女性，19歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內(nèi)科。入院后予一級(jí)護(hù)理。患者有焦慮表現(xiàn)，下午已預(yù)約外院精神科會(huì)診。當(dāng)晚19:00患者離開病房，晚24:00被發(fā)現(xiàn)墜亡。

　　護(hù)理記錄中記載1小時(shí)巡視病房一次，病情無殊。查監(jiān)控卻顯示護(hù)士2小時(shí)巡視病房一次，對(duì)該患者不在病房未引起關(guān)注。

　　爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1、護(hù)理程序是否到位;2、病歷記載是否真實(shí)。

　　最后結(jié)果：護(hù)理行為不符合規(guī)范，病歷記載不真實(shí)，存在過錯(cuò)，承擔(dān)部分賠償責(zé)任。

　　提醒：護(hù)士巡視病房是觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理病人病情的有效方式。按分級(jí)護(hù)理要求，一級(jí)護(hù)理每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護(hù)理記錄為1小時(shí)一次，但監(jiān)控顯示巡視時(shí)間為2小時(shí)一次。因此，夜班護(hù)士務(wù)必按照分級(jí)護(hù)理要求巡視病房并如實(shí)記錄。

　　03 醫(yī)護(hù)記錄有差異，護(hù)理記錄為依據(jù)

　　患者，女性，77歲，因「慢支感染」住院。護(hù)理記錄中該患者的血氧飽和度為85%、90%、86%，醫(yī)生病程記錄中記載血氧飽和度持續(xù)不穩(wěn)定，均在80%以下，后患者轉(zhuǎn)入ICU治療。

　　爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1、ICU適應(yīng)癥;2、患者真實(shí)病況的證據(jù)。

　　最后結(jié)果：由患方確認(rèn)病歷真實(shí)性，患方認(rèn)為護(hù)理記錄更能反映患者客觀病情變化，最后以護(hù)理記錄為準(zhǔn)。醫(yī)院擔(dān)責(zé)。

　　提醒：醫(yī)護(hù)記錄出現(xiàn)差異，主要是由于醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。因此，日常病情記錄，醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)有效溝通，保持一致性。

　　04 患兒外出就診，病歷記錄不真實(shí)

　　患兒，3周歲，因「白血病」入住某院血液科。住院期間因病情不穩(wěn)定，家屬提出去北京某三甲醫(yī)院看專家門診。5天后返院，患兒病情急轉(zhuǎn)直下，一周后患兒死亡。

　　家屬提出復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)病歷中體溫單曲線連續(xù)，護(hù)理記錄中記載患兒病況穩(wěn)定，胃納可，大小便正常。

　　爭(zhēng)議焦點(diǎn)：家屬主張病歷虛假，與事實(shí)不符，不能作為證據(jù)使用。

　　最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：患者外出需按醫(yī)院的請(qǐng)假制度執(zhí)行，護(hù)理記錄如實(shí)記錄請(qǐng)假外出情況，特別是對(duì)病情不穩(wěn)定的患者切勿虛擬記錄。

　　05 舉證不能，護(hù)理記錄不真實(shí)

　　患者，女性，28歲。因「車禍致左下肢骨折」在某醫(yī)院行手術(shù)內(nèi)固定。術(shù)后二天護(hù)理記錄共六次記載肢端皮溫可，無發(fā)紫，無蒼白。

　　第三日晨診斷為「骨筋膜綜合征」，保守?zé)o效后截肢。

　　爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1、護(hù)理記錄是否真實(shí);2、護(hù)理行為是否違規(guī)。

　　最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個(gè)「早」字，凡肢體創(chuàng)傷后明顯腫脹、疼痛、被動(dòng)牽拉拉痛、有或無感覺異常，骨筋膜室綜合征即可確診，應(yīng)迅速采取措施，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。病情變化總有一個(gè)過程，因此，臨床護(hù)士務(wù)必認(rèn)真評(píng)估，如實(shí)記錄。

　　總結(jié)

　　護(hù)理文件是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)要素，是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，在醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、法律等方面具有重要的價(jià)值和意義，是重要的法律依據(jù)材料之一，必須要保證真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。

　　護(hù)理人員應(yīng)具備嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆梢庾R(shí)和法律觀念，學(xué)習(xí)法律知識(shí)。保證患者安全的同時(shí)，也是對(duì)護(hù)理行為的保護(hù)，更是對(duì)自己的保護(hù)。

　　護(hù)理管理者要建立科學(xué)的機(jī)制和體制，形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和流程，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高和患者安全。

　　那么，如何正確地書寫護(hù)理文件呢?

　　1、總體要求

　　客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。

　　2、客觀性

　　要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

　　3、準(zhǔn)確性

　　要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。

　　護(hù)理文件書寫的原則

　　1、患者自述的記錄

　　患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。

　　因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖裕陬^語或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號(hào)。

　　2、病情的觀察和記錄

　　護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢?

　　如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。

　　如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。

　　護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：

　　第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺;第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化;第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥;第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。

　　3、連續(xù)的護(hù)理記錄

　　護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。

　　4、護(hù)理措施記錄

　　1、護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施。3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。

　　5、護(hù)理措施

　　指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。

　　6、效果記錄

　　效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。

　　7、健康教育記錄

　　對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目;對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄;對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”;特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況;特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄;

　　8、轉(zhuǎn)床的記錄

　　因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。

　　轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。

　　9、請(qǐng)假的記錄

　　病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。

　　例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回。

　　10、轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄

　　一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：

　　(1)患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。(書寫在一般護(hù)理記錄單上)。

　　(2)患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。

　　(3)入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

　　11、醫(yī)囑的記錄

　　長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如

　　(1)醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。

　　(2)氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來。

　　(3)醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。

　　(4)特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。

　　(5)特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。

　　(6)患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。

　　12、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過

　　如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。

　　13、異常輔助結(jié)果告知并記錄

　　異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬，并記錄。

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