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　　病例回顧

　　患兒因痰鳴 3 天，加重伴發(fā)熱 1 天于 14:10 以「重癥感染性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎觀察、卵圓孔未閉、顱內(nèi)占位性病變」入院。因患兒進(jìn)食困難，吞咽功能欠佳，于 15:31 留置胃管，用于鼻飼。

　　于 18:55 家屬急抱患兒，呼叫護(hù)士「護(hù)士，快看看!快看看孩子!」立即查看患兒，患兒表現(xiàn)為：無呼吸，口唇紫紺，口腔內(nèi)有分泌物。快速評(píng)估患兒判斷是患兒經(jīng)口進(jìn)食發(fā)生了誤吸窒息。

　　快速應(yīng)用負(fù)壓吸引器，吸凈口鼻腔及呼吸道梗阻物，吸出約白色粘液伴碎渣狀物約 5 ml，同時(shí)呼叫醫(yī)師及另外一名護(hù)士進(jìn)行搶救。

　　予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧(8L/min), 聽診患兒心跳驟停，無自主呼吸，立即給予胸外心臟按壓，并急準(zhǔn)備氣管插管及搶救藥品，搶救約 2 分鐘患兒逐漸恢復(fù)心跳、呼吸，心電監(jiān)護(hù)示 HR：118 次/分，R：20 次/分，血氧：94%，口唇顏色好轉(zhuǎn)�；純恨D(zhuǎn)危為安，安撫家屬。

　　分享理由

　　1、如何判斷患兒是否發(fā)生誤吸窒息?

　　誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)，在吞咽過程中有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管返流物等進(jìn)入聲門以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動(dòng)作順利地進(jìn)入到食道。

　　①隱形誤吸：不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小于 1 ml。

　�、陲@性誤吸：伴有咳嗽的誤吸，發(fā)生時(shí)患者首發(fā)癥狀為劇烈咳嗽、血氧下降、呼吸困難。

　　分析此患兒由于疾病原因，顱腦+頸髓增強(qiáng) MRI：延髓至 C2 頸髓占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤，咀嚼及吞咽功能受損，可引起呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等腦神經(jīng)損害癥狀 [1]。

　　該患兒體質(zhì)虛弱，咳嗽反射減弱，外在只表現(xiàn)為發(fā)紺、血氧飽和度下降，無自主呼吸，口腔內(nèi)有白色奶渣樣分泌物(饅頭渣)，經(jīng)口鼻吸出白色粘液伴碎渣狀物約 5 ml，誤吸量大于 1 ml，患兒發(fā)生了不伴有劇烈咳嗽的顯性誤吸伴窒息。

　　2、患兒攜帶有胃管，為什么還會(huì)發(fā)生誤吸?

　�、倩純阂蛩兀夯純簽轱B內(nèi)占位性病變，該類患兒咀嚼及吞咽功能受損，神經(jīng)末梢感受器的反射功能遲鈍。

　�、诩覍僖蛩兀鹤≡浩陂g醫(yī)囑為鼻飼飲食，家屬自行經(jīng)口給予患兒喂食饅頭(咀嚼后)，由誤吸引起的危險(xiǎn)性還沒有引起陪護(hù)人員的高度重視。

　�、圩o(hù)士因素：健康宣教不足，不能夠?qū)純杭覍龠M(jìn)行詳細(xì)的健康宣教或宣教力度不足;護(hù)士宣教后未對(duì)家屬的掌握程度及配合度進(jìn)行觀察。

　　3、窒息多長時(shí)間會(huì)導(dǎo)致死亡?

　　窒息五分鐘就會(huì)導(dǎo)致死亡，窒息主要是呼吸道阻塞而無法呼吸，因此導(dǎo)致機(jī)體缺氧。尤其是腦損傷，故誤吸窒息時(shí)需要及時(shí)給予處理，首先要清理呼吸道異物，有心跳驟停的話，及時(shí)給予心肺復(fù)蘇等急救處理。

　　病案分析，反思總結(jié)

　　1、誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理：除常規(guī)護(hù)理如保持呼吸道通暢，做好專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育外，應(yīng)給予誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及進(jìn)食管理 [2]，對(duì)患兒進(jìn)行全面、系統(tǒng)評(píng)估，評(píng)估患者病情、咀嚼功能、吞咽功能、咳嗽反射及意識(shí)狀態(tài)等。

　　根據(jù)病情選擇合適的進(jìn)食途徑，對(duì)于有吞咽困難、神志不清等癥狀的患兒應(yīng)選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻插胃管進(jìn)行鼻飼，嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食。根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)果采取針對(duì)性預(yù)防措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

　　2、責(zé)任護(hù)士及時(shí)識(shí)別誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，并對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行誤吸窒息相關(guān)知識(shí)警示教育，提高其對(duì)誤吸的認(rèn)知及護(hù)理依從性，積極實(shí)行干預(yù)行為。

　　向陪護(hù)人員講解誤吸發(fā)生的主要癥狀和體征，預(yù)防方法及早期簡單的緊急處理，使家屬了解患兒的情況及需要配合的內(nèi)容，掌握照顧患兒時(shí)的注意事項(xiàng)，把各種不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。

　　告知家屬，在住院期間患兒保留胃管，護(hù)士會(huì)遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，禁止私自給予患兒經(jīng)口進(jìn)食。

　　3、誤吸急救：根據(jù)患者癥狀及梗阻物的性狀給予正確的緊急處理方式。發(fā)生窒息時(shí)，抓住搶救黃金 5 分鐘。

　　(1)梗阻物為液體、流質(zhì)或半流質(zhì)：應(yīng)用負(fù)壓吸引器，快速吸凈口鼻腔及呼吸道梗阻物，必要時(shí)在喉鏡下進(jìn)行吸引。

　　(2)梗阻物為固體：應(yīng)立即檢查口腔內(nèi)是否有可見固體異物，用紗布或包裹手指將異物取出，不能取出病情允許時(shí)立即協(xié)助患者采取頭低足高位，叩擊背部，盡可能使氣道內(nèi)吸入物排出。

　　(3)若患者無反應(yīng)或出現(xiàn)心跳呼吸驟停等情況，立即行心肺復(fù)蘇，協(xié)助醫(yī)生搶救。

　　4、對(duì)于保留胃管或有吞咽功能異常的患兒，盡量安排在離護(hù)士站近的病房，并床旁常規(guī)備有負(fù)壓吸引裝置。

　　參考文獻(xiàn):

　　[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì). 兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范(2021 年版)[J]. 腫瘤綜合治療電子雜志,2021,7(3)DOI ：10.12151/JMCM.2021.03-05

　　[2] 梁娟銘，蘭艷，王學(xué)永，周盛嫻. 誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理在后顱窩腫瘤術(shù)后病人護(hù)理中的應(yīng)用 [J]. 綜合研究,2022,(8):1490-1492

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