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第六單元 流行性腦脊髓膜炎

　　考情分析

　　知識(shí)要點(diǎn)

　　病原學(xué)

　　流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎球菌引起的急性化膿性腦膜炎。腦膜炎球菌屬于奈瑟菌屬，革蘭染色陰性。此菌的抵抗力極弱，室溫下3 h， 55℃ 5 min即死亡，對(duì)寒冷、干燥熱及一般消毒劑均敏感。

　　流行病學(xué)

　　1.傳染源 帶菌者和病人為傳染源。病人從潛伏期末開始至發(fā)病10 d內(nèi)具有傳染性，但帶菌者作為傳染源的意義更大。

　　2.傳播途徑 病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播，因其在體外生活力極弱，故通過日常用品間接傳播的機(jī)會(huì)極少。密切接觸，如同睡、懷抱、喂乳、親吻等對(duì)2歲以下嬰幼兒傳播本病有重要意義。

　　3.人群易患性 任何年齡均可發(fā)病，6個(gè)月至5歲發(fā)病率最高，以后隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降。新生兒發(fā)病少見。感染后可獲持久免疫。

　　4.流行特征�、偌竟�(jié)性：冬春季發(fā)病較多。②地區(qū)性：遍及世界各地，非洲地區(qū)高發(fā)。③人群分布：主要發(fā)生于15歲以下的兒童，非流行年以低年齡組為主。

　　病理

　　流腦的基本病變是血管內(nèi)皮損害，小血管和毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、壞死和出血，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有的血管內(nèi)血栓形成。暴發(fā)型敗血癥休克型皮膚及內(nèi)臟血管損害更為嚴(yán)重和廣泛，皮膚、心、肺、胃腸道及腎上腺均有廣泛出血。

　　病變以軟腦膜為主，主要在大腦兩半球表面及顱底，所以可出現(xiàn)視神經(jīng)、展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等腦神經(jīng)的損害，甚至為永久性的。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.普通型 按其發(fā)展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期3個(gè)階段。但病情輕重不一，進(jìn)展迅速多變，臨床上各階段常重疊，不能截然分開。

　　(1)上呼吸道感染期：多無明顯癥狀，少數(shù)病人有咽痛、流涕、頭痛、全身不適等。

　　(2)敗血癥期：發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)惡寒、高熱、頭痛、肌肉酸痛等全身中毒癥狀，表情呆滯或煩躁不安。此期具有診斷意義的體征是皮膚黏膜的瘀點(diǎn)、瘀斑，常于起病后1～2 d出現(xiàn)，初為紅色斑丘疹，迅速擴(kuò)大為大小不一、邊緣不整的瘀點(diǎn)或瘀斑，散在分布于軀干、四肢，常最早出現(xiàn)在眼結(jié)膜和口腔黏膜。常于1～2 d內(nèi)發(fā)展為腦膜炎。

　　(3)腦膜炎期：在敗血癥期的全身中毒性癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，精神萎靡，嗜睡或煩躁，頸部抵抗感，Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征陽性。

　　2.暴發(fā)型 多見于兒童，起病更急，病情兇險(xiǎn)，如搶救不及時(shí)常于24 h內(nèi)甚至6h之內(nèi)危及生命，此型病死率達(dá)50%，嬰幼兒可達(dá)80%。可分為3型：

　　(1)敗血癥休克型：本型多見于兒童。突起高熱，常在短期內(nèi)全身出現(xiàn)廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端發(fā)紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，血壓下降，甚至不可測(cè)出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細(xì)胞數(shù)正�；蜉p度增加，血培養(yǎng)常為陽性。

　　(2)腦膜腦炎型：亦多見于兒童。除具有嚴(yán)重的中毒癥狀外，病人劇烈頭痛、嘔吐，精神極度萎靡，頻繁驚厥，迅速陷入昏迷。部分病人出現(xiàn)腦疝，甚者出現(xiàn)呼吸衰竭。

　　(3)混合型：是本病最嚴(yán)重的一型，病死率常高達(dá)80%，兼有前兩種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn);常同時(shí)或先后出現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血象 白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在(10～30) × 109/L以上。中性粒細(xì)胞在0.90以上。有DIC者，血小板減少。

　　2.腦脊液檢查 腦脊液在病程初期僅可壓力升高，外觀仍清亮，稍后則混濁似米湯樣。細(xì)胞數(shù)常達(dá)1 × 109/L，以中性粒細(xì)胞為主。蛋白顯著增高，糖含量常明顯降低，有時(shí)甚或?yàn)榱�。暴發(fā)型敗血癥者腦脊液往往清亮，細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖量亦無改變。

　　此為流腦診斷的重要依據(jù)，但腰穿時(shí)易誘發(fā)腦疝，故應(yīng)注意。

　　診斷

　　①流行病學(xué)資料：冬春季發(fā)病，主要見于兒童。②臨床表現(xiàn)：突起高熱，頭痛，嘔吐，皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，腦膜刺激征陽性等。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞升高，腦脊液呈化膿性改變，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或腦脊液涂片鏡檢或血液、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)或特異性莢膜抗原等有陽性發(fā)現(xiàn)。

　　治療

　　1.普通型流腦的治療

　　(1)一般治療：臥床休息，保持病室安靜、空氣流通，必要時(shí)給氧。

　　(2)對(duì)癥治療：高熱時(shí)可用乙醇擦浴，頭痛劇烈者可予鎮(zhèn)痛或用脫水藥降低顱內(nèi)壓。驚厥時(shí)可給予水合氯醛灌腸或氯丙嗪、地西泮等鎮(zhèn)靜藥。

　　(3)病原治療：①青霉素G：青霉素為首選藥物(執(zhí)業(yè)2006，助理2006)，在腦脊液中的濃度為血液濃度的10%～30%，大劑量注射可使腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。②磺胺類藥：在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50%～80%，A群感染者可選用。③氯霉素：腦膜炎球菌對(duì)氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30%～50%，可用于對(duì)青霉素過敏及病原不明者，療程7天。應(yīng)密切注意其副作用，尤其對(duì)骨髓的抑制。新生兒、老人慎用。④氨芐西林：氨芐西林對(duì)腦膜炎球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，故適用于病原菌尚未明確的5歲以下患兒。⑤頭孢菌素：三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松等透過血-腦脊液屏障好，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)重癥或兒童病人可選用。

　　2.暴發(fā)型流腦的治療

　　(1)暴發(fā)型敗血癥休克型的治療：①抗菌治療：大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注，劑量為每天20萬～40萬U/kg，用法同前，借以迅速控制敗血癥。亦可應(yīng)用三代頭孢菌素、氯霉素等，但不宜應(yīng)用磺胺。②抗休克治療：包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物及糖皮質(zhì)激素的使用等。③抗凝治療：疑有DIC者，應(yīng)及早使用肝素治療。高凝狀態(tài)糾正后可輸新鮮血液等以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。

　　(2)暴發(fā)型腦膜炎的治療：抗生素的應(yīng)用同暴發(fā)型敗血癥休克型的治療。此外，應(yīng)以減輕腦水腫、防止腦疝和呼吸衰竭為重點(diǎn)。

　　預(yù)防

　　①流行期間注意開窗通風(fēng)，兒童應(yīng)避免到擁擠的公共場(chǎng)所。②早發(fā)現(xiàn)、早隔離病人(呼吸道隔離)。③菌苗預(yù)防：目前已有A群和C群多糖體菌苗，B群疫苗尚未研制成功。④藥物預(yù)防：對(duì)密切接觸者還可藥物預(yù)防。流行菌群以A群為主時(shí)，可用磺胺類藥預(yù)防，環(huán)丙沙星、氧氟沙星等也有較好的預(yù)防效果。

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