2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學復習：急性心肌梗死

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　　急性心肌梗死

　　急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)障礙和對壞死心肌的全身性反應，及反映心肌急性損傷和壞死的一系列特征性心電圖演變，以及血清酶水平升高，常并發(fā)急性循環(huán)衰竭和嚴重心律失常。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　常見原因：

　　1.冠脈管腔迅速血栓形成，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使箍狀動脈完全閉塞。

　　2.在管腔狹窄基礎上發(fā)生心排血量驟降如休克、脫水、出血或嚴重心律失常、外科手術等，致使心排血量驟降，冠狀動脈血流量銳減。

　　3.心室前負荷劇增：重體力活動，情緒過分激動，或血壓劇升，致左心室前負荷明顯加劇。兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。

　　4.飽餐或進食多量脂肪：餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增強引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成。

　　5.其他：睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，易使冠脈痙攣，用力大便時心臟負荷加重，都可加重心肌缺血而致壞死。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　與梗死面積大小、部位、側支循環(huán)建立情況有密切關系。

　　1.先兆　50%～81.2%急性心肌梗死的發(fā)病相當突然，少數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力等。

　　2.主要癥狀

　　(1)疼痛　疼痛常為心肌梗死中最早出現(xiàn)和最突出的癥狀 。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但多無明顯誘因。

　　(2)全身癥狀　主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所致。

　　(3)胃腸道癥狀　約1/3有疼痛的患者，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低致組織灌注不足等有關。

　　(4)心律失常心律失常見于75%～95%以上的患者，多發(fā)生于起病后l—2周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常為最多，如頻發(fā)性室早、陣發(fā)性室性心動過速和室顫。以室顫為常見，是急性期引起死亡的主要原因之一。

　　(5)低血壓和休克

　　(6)心力衰竭　心力衰竭主要是急性左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。

　　3.體征

　　(1)心臟體征　心濁音界可輕度至中度增大，心率大多增快，少數(shù)減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，有時在心尖區(qū)可捫及額外的收縮期前向外沖動，伴有聽診時的第四心音(即房性奔馬律) 。

　　(2)血壓　除極早期血壓可增高外，幾乎所有的病人都有血壓降低。

　　(3)其他　可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征。

　　(三)實驗室和其他檢查

　　1.實驗室檢查

　　(1)血象與紅細胞沉降率　起病24～48小時后白細胞可增至(10.0～20.0)×109/L以上，中性粒細胞大多增至0.75～0.9，嗜酸粒細胞的絕對計數(shù)減少或消失。

　　(2)血清酶測定　測定壞死心肌組織釋放到血清的酶有診斷意義，且很敏感。目前常測的血清酶有以下3種：①天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST);② 肌酸激酶(CPK)，在起病6小時內(nèi)升高，24小時達高峰，48～72小時后消失，陽性率達92.7%;③乳酸脫氫酶(LDH)，發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達高蜂，1～2周才恢復正常。

　　2.心電圖檢查

　　(1)特征性改變面向梗死部位的導聯(lián)上可出現(xiàn)：① 寬而深的Q波(病理性Q波)或QS波，反映心肌壞死。②ST段抬高，反映心肌損傷。③T波倒置，反映心肌缺血。

　　(2)心肌梗死定位診斷見下表。

　　3.超聲心動圖 檢查二維、M型和多普勒超聲心動圖可檢出梗死部位、室壁厚度變薄和運動異常，對室壁瘤的診斷尤有價值。

　　4.放射性核素檢查

　　(四)診斷鑒別診斷

　　1.診斷　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、典型的心電圖改變和血清酶的升高，一般可以做出診斷。如出現(xiàn)肯定性心電圖演變和/或肯定性血清酶變化，無論病史典型或不典型，都可診斷為急性心肌梗死。急性內(nèi)膜下心肌梗死由于不伴有Q波，甚至ST段和T波改變也不很明顯，故主要依靠血清酶以肯定診斷。

　　2.鑒別診斷

　　(五)并發(fā)癥

　　急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、病程和預后，在很大程度上取決于有無并發(fā)癥及其嚴重程度。最常見的并發(fā)癥有心律失常、心力衰竭和休克。其他的并發(fā)癥有：

　　1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂　乳頭肌(主要為二尖瓣乳頭肌)因缺血、壞死等而收縮無力或斷裂，造成二尖瓣關閉不全，心尖區(qū)有響亮的吹風樣收縮期雜音，并易引起心力衰竭。

　　2.心臟破裂　為早期少見但嚴重的并發(fā)癥，常在發(fā)病的1周內(nèi)出現(xiàn)。

　　3.室壁膨脹瘤　見于心肌梗死范圍較大的病人，常于起病后數(shù)周才被發(fā)現(xiàn)。

　　4.栓塞

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