>>>2016年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《兒科學(xué)》復(fù)習(xí)筆記匯總
小兒水腫辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
1.辨陰陽(yáng)虛實(shí)凡起病急，病程短，水腫以頭面為重，皮膚光亮，按之即起者多為陽(yáng)水，屬實(shí);起病緩慢，病程長(zhǎng)，水腫以腰以下為重，皮膚色暗，按之凹陷難起者多為陰水，屬虛或虛中夾實(shí)。
2.辨常證、變證凡見(jiàn)水腫，尿少，精神食欲尚可者，為常證。水腫見(jiàn)有尿少、胸滿、咳喘、心悸，或見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、抽風(fēng)痙厥，甚則見(jiàn)有尿閉、惡心嘔吐、口有穢氣、衄血者，均為危重變證。
二、治療原則
水腫治療，以通利水道為基本法則。陽(yáng)水屬實(shí)，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)汗利尿，清熱解毒等法;陰水屬虛，治以扶正祛邪，健脾宣肺，溫陽(yáng)利水。如陽(yáng)水由實(shí)轉(zhuǎn)虛，應(yīng)配合培本扶正之法;陰水復(fù)感外邪，則應(yīng)注意急則治標(biāo)，邪去方治其本。出現(xiàn)重危變證，當(dāng)審因立法，積極采用中西醫(yī)結(jié)合療法搶救。
三、分證論治
(一)常證
1.風(fēng)水相搏
證候：水腫大都先從眼瞼開(kāi)始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來(lái)勢(shì)迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽，咽痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。
分析：風(fēng)性向上，善行而數(shù)變，故浮腫先見(jiàn)于頭面，繼而四肢，來(lái)勢(shì)迅速，，肌膚浮腫，按之凹陷即起，是為風(fēng)水之象。肺失通調(diào)，水聚肌膚則小便短少;風(fēng)夾濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，邪傷血絡(luò)，故見(jiàn)尿血。發(fā)熱惡風(fēng)、咽痛身痛、咳嗽，均為風(fēng)熱上受，肺失清肅所致;舌苔薄白，脈浮為風(fēng)邪之征。
洽法：疏風(fēng)利水。
方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。常用藥：麻黃發(fā)散風(fēng)寒、宣肺利水，連翹清熱解毒，赤小豆利水消腫，三者為主藥。配杏仁、桑白皮、車前子宣肺降氣、利水消腫，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘草調(diào)和諸藥。
表寒重加防風(fēng)、荊芥、桂枝祛風(fēng)散寒解表;表熱重加金銀花、浮萍辛涼清熱解表;尿少、水腫甚者，加澤瀉、茯苓、豬苓利水消腫;尿血加白茅根、大薊、小薊涼血止血;咽痛、咳嗽，加土牛膝根、牛蒡子、蟬蛻清熱解毒，宣肺利咽止咳。若頭痛目眩，去麻黃，加浮萍、鉤藤、菊花、決明子平肝潛陽(yáng)。
2.濕熱內(nèi)侵
證候：面肢浮腫或輕或重，小便黃赤短少或見(jiàn)尿血，�；加心摪挴彙X腫、丹毒等瘡毒，煩熱口渴，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
分析：濕熱或瘡毒內(nèi)侵，留注三焦，水道通調(diào)失職，水濕泛溢肌膚而成水腫。濕熱下注故小便黃赤短少;熱傷血絡(luò)則尿血。煩熱口渴，大便于結(jié)，乃熱重于濕或瘡瘍熱毒所致。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，皆為濕熱之象。
治法：清熱解毒，淡滲利濕。
方藥：五味消毒飲合五皮飲加減。常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清熱解毒，桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消腫，陳皮理氣和中。
高熱口渴加生石膏、知母清熱生津;大便干結(jié)加大黃泄熱通腑;皮膚瘡毒加苦參、白鮮皮清熱解毒;小便灼熱短黃加黃柏、車前子清下焦?jié)駸嵋岳?尿血加大薊、小薊，并服琥珀粉，以清熱涼血止血。
3.肺脾氣虛
證候：浮腫不著，或僅見(jiàn)面目浮腫，面色少華，倦怠乏力，納少便溏，小便略少，易出汗，易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。
分析：本證常出現(xiàn)在病程較長(zhǎng)者中，或出現(xiàn)在陽(yáng)水后期，或出現(xiàn)在陰水初期。正氣不足，肺脾氣虛，邪少虛多，故浮腫不著，或僅見(jiàn)面目浮腫。面色少華，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱，均為氣虛之征。脾虛運(yùn)化失職，則納少便溏;肺虛衛(wèi)表失固，則易出汗，易感冒。
治法：益氣健脾，利水滲濕。，
方藥：參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓮子補(bǔ)氣益肺以固表、健脾以利濕，薏仁、茯苓健脾利濕，砂仁醒脾開(kāi)胃，防風(fēng)配黃芪、白術(shù)益氣祛風(fēng)固表，甘草調(diào)和諸藥。
食少便溏加蒼術(shù)、焦山楂運(yùn)脾消食以止瀉;脘痞腹脹加陳皮、半夏理氣寬中消脹。若小便清長(zhǎng)，四肢欠溫，加附子、桂枝溫陽(yáng)通經(jīng);鏡下血尿加益母草、丹皮活血止血;水腫明顯，去山藥、蓮子、砂仁，加桑白皮、澤瀉、大腹皮、車前子利水消腫。
4.脾腎陽(yáng)虛
證候：全身浮腫，以腰腹下肢為甚，按之深陷難起，畏寒肢冷，面白無(wú)華，神倦乏力，小便少，大便溏，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。
分析：脾腎陽(yáng)虛，水液失于氣化和溫運(yùn)，以致水濕內(nèi)停，外溢肌膚，因濕性趨下，則見(jiàn)全身浮腫，以下肢腰腹為甚，按之凹陷難起。腎陽(yáng)不足，氣化不利，水液不得下泄，故小便量少甚或無(wú)尿;脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失職，則大便溏;陽(yáng)氣不足，失于溫煦，精微不足，失于充養(yǎng)，故畏寒肢冷，面色無(wú)華，神倦乏力;舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)，均為脾腎陽(yáng)虛之候。
治法：溫腎健脾，化氣利水。
方藥：真武湯加減。常用藥：附子、補(bǔ)骨脂溫腎壯陽(yáng)以化氣行水，白術(shù)、茯苓健脾利水，白芍、生姜和營(yíng)溫中。
偏于脾陽(yáng)虛者，加蒼術(shù)、黨參、干姜溫陽(yáng)助運(yùn);偏于腎陽(yáng)虛者，加仙靈脾、肉桂溫腎壯陽(yáng);神疲氣短乏力，加黨參、黃芪補(bǔ)氣益腎健脾;水腫較甚，尿少，加豬苓、澤瀉、大腹皮、桂枝化氣利水;久病夾瘀，加丹參;水蛭活血化瘀。
(二)變證
1.水氣上凌心肺
證候：肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽，氣急，心悸，胸悶，煩躁夜間尤甚，喘息不得平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。
分析：水氣上逆，射肺凌心，肺失肅降，心失所養(yǎng)，故咳嗽氣急，胸悶心悸，甚則喘息不能平臥。水阻氣滯，血脈瘀滯，則口唇青紫，指甲發(fā)紺;水濕內(nèi)阻，耗損心陽(yáng)，神不守舍，則煩躁夜間尤甚，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。水濕泛濫，膀胱氣化不行，則肢體浮腫，尿少或尿閉。
治法：瀉肺逐水，溫陽(yáng)扶正。
方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減。常用藥：葶藶子、大黃瀉肺逐水，椒目、防己利水，人參大補(bǔ)元?dú)�，附子溫�?yáng)救逆。
水腫、喘息較甚，二便不利，體質(zhì)尚好者，可短期應(yīng)用峻下逐水藥物，如商陸、牽牛子、桑白皮、車前子，以瀉肺逐水。胸悶心悸，唇甲青紫，加桃仁、紅花、丹參、赤芍活血祛瘀;痰濁內(nèi)閉，神志不清者，加用蘇合香丸以芳香開(kāi)竅。
2.邪陷心肝
證候：頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁，甚則抽搐、昏迷，舌紅，苔黃糙，脈弦。
分析：濕邪熱毒郁于肝經(jīng)，耗損肝陰，使肝氣橫逆，肝陽(yáng)上亢，故頭痛眩暈，視物模糊，煩躁。水毒之邪內(nèi)陷厥陰，故昏迷，抽搐。舌紅，苔黃糙，脈弦，為熱毒內(nèi)犯之象。
治法：平肝潛陽(yáng)，瀉火熄風(fēng)。
方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥：龍膽草瀉肝經(jīng)實(shí)火，山梔、黃芩苦寒瀉火，澤瀉、木通、車前子清熱利濕，羚羊角、鉤藤、菊花平肝熄風(fēng)，生地、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥。
大便秘結(jié)加大黃瀉火通腑;嘔惡加半夏、膽星化痰降逆;神昏、抽搐者，選用牛黃清心丸或紫雪丹，以清心開(kāi)竅，熄風(fēng)止痙。
3.水毒內(nèi)閉
證候：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，腹脹，甚或昏迷，苔膩，脈弦。
分析：此乃濁邪壅塞三焦，氣機(jī)升降失常，腎主水液功能喪失，水毒內(nèi)閉，中焦格拒之惡候。腎氣不足，氣化不利，水濕泛濫，則全身浮腫。濕濁水毒，壅阻為患，中焦格拒，上下不通，則腹脹;胃失和降，氣逆于上，則惡心嘔吐，口中氣穢;上蒙清竅，則頭痛頭暈，甚則昏迷;壅滯下焦，則尿少或尿閉。
治法：辛開(kāi)苦降，辟穢解毒。
方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥：大黃、黃連、黃芩瀉三焦之火，泄?jié)岫局�，通壅阻之氣。陳皮、半夏燥濕化濁，附子、生姜辛開(kāi)溫中扶陽(yáng)，竹茹清化痰濁，枳實(shí)破氣消滯，甘草調(diào)和諸藥。
惡心嘔吐頻繁者，先服玉樞丹辟穢解毒;尿少尿閉，加車前子、澤瀉、茯苓通利小便;抽搐者，加羚羊角粉、紫雪丹止痙開(kāi)竅。
【其他療法】
一、中成藥劑
1.腎炎清熱片每服4-6片，1日3次。用于急性腎炎的風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。
2.六味地黃丸每服3-5g，1日3次。用于水腫腎陰不足者。
3.金匱腎氣丸每服3-5g，1日3次。用于水腫腎陽(yáng)不足者。
4.知柏地黃丸每服3-5g，1日3次。用于水腫陰虛火旺者。
5.雷公藤多甙片1，分3次服。用于腎病綜合征。
二、單方驗(yàn)方
1.鮮車前草、鮮玉米須各50-100g，煎水代茶，每日1劑。用于陽(yáng)水。
2.冬瓜皮、葫蘆各50g，煎水代茶，每日1劑。用于水腫和小便不利者。
3.羅布麻、菊花各10g，沸水浸泡，每日1劑，分3-4次服。用于急性腎炎血壓偏高者。
4.雷公藤、生甘草各10s，雞血藤20g.水煎服，每日1劑，分3-4次服。用于腎病綜合征。
三、藥物外治
1.紫皮大蒜1枚，蓖麻子60粒。共搗糊狀，分兩等份，分別敷于雙腰部及足心，包扎固定。每2日換藥1次，7次為1療程。用于陽(yáng)水。
2.商陸100g，麝香1g，蔥白或鮮生姜適量。將商陸研極細(xì)末，每次取藥末3-5g，蔥白1根，搗爛成糊狀，取麝香粉0.1s，放人臍內(nèi)，再將調(diào)好的藥糊敷在上面，蓋上油紙、紗布，膠布固定。每日換藥1次，一般3-5天見(jiàn)效，7天為1療程。用于腹水。
四、飲食療法
1.烏魚(yú)1條，赤小豆30so不加食鹽，煮熟后食用。用于陰水。
2.薏苡仁、赤小豆、綠豆各30g，粳米100g.如常法煮粥服食。用于水腫脾虛夾濕者。
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