2013中西助理傳染病輔導(dǎo)精華：感染性休克的治療

　　休克的治療應(yīng)是綜合性的，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，同時針對休克的病理生理給予補充血容量，糾正酸中毒，調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細胞凝集，防止微循環(huán)淤滯以及維護重要臟器的功能等。

　　一、原發(fā)病的治療應(yīng)積極迅速控制感染。抗菌素使用原則是：選用強有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感、劑量要大、聯(lián)合用藥(一般兩種以上抗生素同時使用)、靜脈定時滴注。為減輕中毒癥狀，在有效抗菌治療下，短期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。腎功能受損者慎用氨基糖甙類抗生素。在使用強有力抗菌的同時，應(yīng)及時處理化膿病灶。近來國外提出革蘭氏陰性菌感染性休克，在使用抗生素后，血液和組織中的敏感菌被殺死，釋放出大量的內(nèi)毒素循環(huán)于血流，加劇了患者的臨床表現(xiàn)，從而提出了選擇投藥時機的重要性。

　　二、抗休克治療

　　1.補充血容量 感染性休克時由于缺氧及毒素的影響，致使病人血管床容量加大及毛細血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足(據(jù)估計休克時毛細血管的總?cè)莘e較正常大2～4倍)。補充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。

　　(1)膠體液 低分子右旋糖酐(分子量2～4萬)的主要作用是：①能防止紅細胞、血小板的互聚作用、抑制血栓形成和改善血流;②提高血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而達到擴充血容量的目的;③稀釋血液，降低血液粘稠度，加快血液流速，防止DIC的發(fā)生;其分子量小，易從腎臟排泄，且腎小管不重吸收，具有一定的滲透性利尿作用。低分子右旋糖酐每日用量為500～1500ml，有出血傾向和心、腎功能不全者慎用。使用一定量低分子右旋糖酐后血容量仍不足時，可適量使用血漿、白蛋白或全血(有DIC時輸血應(yīng)審慎)。

　　(2)晶體液 平衡鹽液、生理鹽水的應(yīng)用，可提高功能性細胞外液量，保證一定容量的循環(huán)量。

　　擴容的原則是：先晶后膠、先快后慢、糾酸與保護心功并兼。血容量已補足的依據(jù)為：①組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端瘟暖，紫紺消失;②收縮壓<11.97kpa(90mmHg)，脈壓>3.99kpa(30mmHg);③脈率<100次/min;④尿量>30ml/h;⑤血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失。

　　2.糾正酸中毒休克時都有酸中毒，合并高熱時更嚴重。糾正酸中毒可以增強心肌收縮力，改善微循環(huán)的郁滯(酸血癥有促凝作用)。但在糾酸的同時必須改善微循環(huán)的灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運走，無法改善酸中毒。一般采用4～5%碳酸氫鈉，用量為輕度休克400ml/d，重癥休克600～900ml/d，可根據(jù)血液pH值的變化來加以調(diào)整用量。三羥甲基氨基甲烷(THAM)易透入細胞內(nèi)，有利于細胞內(nèi)酸中毒的糾正，具有不含鈉離子和滲透性利尿等作用，適用于需限鈉的患者。常用量3.63%THAM0.6ml/kg可提高Co2CP1vol%。

　　3.防治微循環(huán)淤滯

　　(1)血管活性藥物的應(yīng)用

　�、俣喟桶罚菏侨ゼ啄I上腺素的前身。對心臟的作用是興奮β受體，增加心肌收縮力，使心排血量增加;對血管的興奮作用主要是直接興奮血管的α受體，使血管收縮，但作用弱。小劑量對外周血管有輕度收縮作用，但對內(nèi)臟血管有擴張作用。大劑量(20μg/kg/分)則主要興奮α受體，使全身小血管收縮。多巴胺增加心排血量的效果比去甲腎上腺素強，比異丙基腎上腺素弱，而升高血壓的效果比異丙基腎上腺素強，比去甲腎上腺素弱。偶見多巴胺引起心律紊亂。常用量10～20mg溶于200ml5%葡萄糖溶液內(nèi)，滴速每分鐘2～5μg/kg，在心、腎功能不全的休克患者，多巴胺的強心作用減弱而加速心率作用增強，故應(yīng)慎用。

　　②阿拉明(間羥胺)：它可替代神經(jīng)末稍貯存的去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素釋放起作用，因而是間接興奮α與β受體。阿拉明與去甲腎上腺素相比較，阿拉明的血管收縮作用弱，但作用慢而持久，維持血壓平穩(wěn)。常用劑量10～20mg溶于5%葡萄糖溶液200ml中靜滴。

　�、廴ゼ啄I上腺素：對α受體作用較β受體作用強，前者使血管收縮，后者加強心肌收縮力。去甲腎上腺素雖然使血壓升高，但縮血管作用強，使重要臟器血流灌注減少，不利于糾正休克，故目前很少用來升壓。

　�、墚惐�基腎上腺素：是一種純粹的β受體興奮劑。β受體興奮時可增加心率及增加心肌收縮力，同時可擴張血管，解除微循環(huán)的收縮狀態(tài)。本藥通過增加心率和減低外周阻力的機制使心排出量增加，該藥可引起心律失常。常用劑量0.2mg于200ml葡萄糖溶液中靜滴。

　�、莘油桌�明、苯芐胺：屬α腎上腺素能受體阻滯劑，使微循環(huán)擴張，改善血液灌注。酚妥拉明作用迅速，但維持時間短。苯芐胺作用時間長，擴張微血管改善微循環(huán)灌注，對增加腎血液量有一定作用。苯芐胺常用劑量0.5～1mg/kg體重于200ml液體內(nèi)靜滴。