2014中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)精講：消化性潰瘍

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　　消化性潰瘍

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理、發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因與發(fā)病機(jī)制

　　1. HP 目前認(rèn)為HP感染是消化性潰瘍的主要病因。

　　2.非甾體類抗炎藥

　　3.胃酸與胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵襲是潰瘍形成的直接原因。

　　4.遺傳因素 消化性潰瘍存在家族聚集現(xiàn)象。

　　5.胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延緩和膽汁反流。

　　6.精神因素

　　7.其他因素 吸煙、長(zhǎng)期飲用烈酒、濃茶、咖啡也可能促進(jìn)潰瘍發(fā)生。

　　(二)病理：活動(dòng)期潰瘍

　　二、臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)消化性潰瘍以上腹疼痛為主要表現(xiàn)，有以下特點(diǎn)：慢性病程，反復(fù)發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性。

　　1.癥狀 上腹疼痛為主要癥狀，多位于中上腹。節(jié)律性疼痛是消化性潰瘍的特征之一。

　　大多數(shù)DU(十二指腸潰瘍)患者好發(fā)于兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次進(jìn)食后緩解，有午夜痛;GU(胃潰瘍)常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生疼痛。部分以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。

　　2.體征 缺乏特異性體征。在潰瘍活動(dòng)期，可有上腹部局限性壓痛。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)上消化道出血10%～20%消化性潰瘍以出血為首發(fā)癥狀。

　　(2)穿孔

　　(3)幽門梗阻：臨床表現(xiàn)為上腹飽脹不適，餐后明顯，嘔吐胃內(nèi)容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕動(dòng)波是幽門梗阻的典型體征。

　　(4)癌變：少數(shù)GU發(fā)生癌變，DU一般不發(fā)生。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.HP檢查 檢測(cè)方法主要包括13C呼氣試驗(yàn)。

　　2.X線鋇餐檢查龕影是消化性潰瘍的直接征象，是診斷的可靠依據(jù)。

　　3.內(nèi)鏡檢查是消化性潰瘍最直接的診斷方法。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.診斷要點(diǎn) ①癥狀：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解;

　　②體征：上腹部可有局限性深壓痛;

　�、蹤z查：X線鋇餐造影見(jiàn)潰瘍龕影;內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)到活動(dòng)期潰瘍。

　　2.特殊類型的消化性潰瘍

　　(1)復(fù)合性潰瘍

　　(2)幽門管潰瘍

　　(3)球后潰瘍

　　(二)鑒別診斷

　　1.胃癌：胃癌多為持續(xù)疼痛，制酸藥效果不佳，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性。X線、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查對(duì)鑒別兩者意義大。

　　2.胃泌素瘤 亦稱Zollinger-Ellison綜合征。其特點(diǎn)為多發(fā)性潰瘍，并發(fā)癥多，血清胃泌素常大于500pg/ml，超聲、CT等檢查有助于病位診斷。

　　3.功能性消化不良 上腹飽脹、噯氣、反酸和食欲減退等癥狀與潰瘍相似。但本病多發(fā)于年輕女性，X線和胃鏡檢查正�；蛑挥休p度胃炎，胃排空試驗(yàn)可見(jiàn)胃蠕動(dòng)下降。

　　4.慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛位于右上腹，多在進(jìn)食油膩后加重，并放射至背部，可伴發(fā)熱、黃疸，墨菲征陽(yáng)性。膽囊B超和逆行膽道造影有助于鑒別。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.一般治療

　　2.根除Hp：推薦方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。三聯(lián)療法一般為質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑，加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何兩種。四聯(lián)療法則為質(zhì)子泵抑制與鉍劑合用，再加上任何兩種抗生素。

　　3.抗酸藥物治療 抗酸藥物包括堿性抗酸藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

　　4.保護(hù)胃黏膜 藥物有硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素類藥物。

　　5.非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍的治療 首先應(yīng)暫�；驕p少非甾體類抗炎藥的劑量，然后按上述方案治療。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥，可合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇。

　　6.外科治療 當(dāng)出現(xiàn)下列情形之一時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療：①大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效;②急性穿孔;③器質(zhì)性幽門梗阻;④GU懷疑有癌變。

　　中 醫(yī)：

　　本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“反酸”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　中醫(yī)認(rèn)為本病多與脾胃虛弱、飲食不節(jié)、情志所傷等相關(guān)。

　　病變部位主要在胃，與肝脾關(guān)系密切，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　虛證

　　1.脾胃虛寒證

　　證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈遲緩。

　　治法：溫中散寒，健脾和胃。

　　方藥：黃芪建中湯加減。

　　2.胃陰不足證

　　證候：胃脘隱痛，似饑而不欲食，口干而不欲飲，納差，干嘔，手足心熱，大便干，舌紅，少津少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：健脾養(yǎng)陰，益胃止痛。

　　方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

　　實(shí)證

　　3.肝胃不和證

　　證候：胃脘脹痛，痛引兩脅，情志不遂而誘發(fā)或加重，噯氣，泛酸，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

　　治法：疏肝理氣，健脾和胃。

　　方藥：柴胡疏肝散合五磨飲子加減。

　　4.肝胃郁熱證

　　證候：胃脘灼熱疼痛，胸脅脹滿，泛酸，口苦口干，煩躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清胃泄熱，疏肝理氣。

　　方藥：化肝煎合左金丸加減。

　　5.胃絡(luò)瘀阻證

　　證候：胃痛如刺，痛處固定，肢冷，汗出，有嘔血或黑便，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。

　　治法：活血化瘀，通絡(luò)和胃。

　　方藥：活絡(luò)效靈丹合丹參飲加減

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