2014中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)精講：心絞痛

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　　心絞痛

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

　　任何原因引起冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾 ，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)誘因： 體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。

　　(2)部位：主要在胸骨上段或中段 之后，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部 。

　　(3)性質(zhì)：是陣發(fā)性、突然發(fā)生的胸痛，常為壓榨性、悶脹性或窒息性 ，也可有燒灼感 。

　　(4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3～5分鐘 內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘。

　　(5)緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)緩解。

　　2.體征 平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗 ，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律�？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用 的檢查方法。

　　(1)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 出現(xiàn)典型的缺血性改變，即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，出現(xiàn)S-T段壓低0.1mV(1mm)以上，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

　　(2)靜息心電圖 約半數(shù)心絞痛患者在正常范圍內(nèi)，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死的改變。

　　(3)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 通常使用分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng)。心電圖改變主要以S-T段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點(diǎn)后60～80ms)持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

　　(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。

　　2.放射性核素檢查

　　3.冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病具有確診價(jià)值 。

　　4.超聲檢查 超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.診斷要點(diǎn) 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。

　　2.分型

　　(1)穩(wěn)定型心絞痛 即穩(wěn)定型勞力性心絞痛。

　　(2)不穩(wěn)定型心絞痛 主要包含以下亞型：

　�、俪醢l(fā)勞力性心絞痛：病程2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過)。

　　②惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。

　�、垤o息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。

　�、芄Ｋ篮笮慕g痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

　�、葑儺愋托慕g痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示S-T段暫時(shí)性抬高。

　　(二)鑒別診斷

　　急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，并有病理性Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T等增高。

　　五、西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息，緩解后一般不需臥床休息，可進(jìn)行適度活動(dòng)，以不出現(xiàn)心絞痛癥狀為度。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛以及疑為心肌梗死前兆的患者，應(yīng)予以休息一段時(shí)間，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察。

　　(二)預(yù)防并發(fā)癥的治療

　　主要是治療動(dòng)脈粥樣硬化 ，以預(yù)防心肌梗死、心律失常、猝死等并發(fā)癥。

　　1.降血脂

　　2.抗血小板藥 小劑量的阿司匹林可以明顯減少血管事件的發(fā)生率，無禁忌時(shí)應(yīng)常規(guī)使用，50～1OOmg，每日1次。

　　(三)改善癥狀的治療

　　1.發(fā)作時(shí)的治療 若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸異山梨酯。

　　2.緩解期的治療 使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合使用以下三類藥物。

　　(1)硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯，另外還有長效硝酸甘油制劑或硝酸甘油貼劑。

　　(2)β受體阻滯劑 常用普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，或選用兼有.α受體阻滯作用的卡維地洛。

　　(3)鈣通道阻滯劑 常用維拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。

　　治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑 。

　　(四)不穩(wěn)定型心絞痛的處理.

　　不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預(yù)料，患者就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中�；蚋呶＝M的患者應(yīng)住院治療。

　　1.一般處理 急性期應(yīng)臥床休息1～3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～1Omg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物。

　　2.抗血小板和抗凝藥積極抗栓治療 是本病重要的治療措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。

　　3.緩解癥狀 選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。對(duì)于嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛患者，常需三聯(lián)用藥以控制心絞痛發(fā)作。

　　4.介入和外科手術(shù)治 對(duì)于高危組患者選擇使用。

　　六、預(yù)防

　　預(yù)防可歸納為A、B、C、D、E五個(gè)方面：

　　A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)

　　anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制劑

　　B.beta-blocker β受體阻滯劑，預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

　　blood pressure control控制好血壓

　　C.cholesterol lowing控制血脂水平

　　cigarettes quiting戒煙

　　D.diet control控制飲食

　　diabetes treatment治療糖尿病、

　　E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬

　　exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉

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