2015年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》考試模擬題(11)

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精神障礙的檢查與診斷

　　1.采集病史的內容和注意事項

　　(1)精神病史采集的特點：病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。實際上，精神科病史的內容應是二者所提供資料的結合。為書寫病歷方便，將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。在病史采集總包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史。

　　(2)采取病史的注意事項

　　1)采取病史應盡量做到客觀、全面和準確�？蓮牟煌闹檎咛幜私饣颊卟煌瑫r期、不同側面的情況，相互核實，相互補充。事先應向知情者說明病史準確與否關系到診治結果，提醒供史者注意資料的真實性，并應了解供史者與患者接觸是否密切，對病情了解程度，是否摻雜了個人的感情成分，或因種種原因有意無意地隱瞞了或夸大了一些重要情況，對可靠程度應給予適當?shù)墓烙�。如家屬與單位對病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

　　2)采取病史時如何收集有關人格特點的資料是初學者比較難以掌握的問題。一般可以從以下幾方面加以詢問：

　　a.人際關系：與家人相處如何;有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切;與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。

　　b.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。

　　C.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。

　　d.占優(yōu)勢的心境：情緒是否穩(wěn)定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內向或情感外露;是否容易沖動或激惹。

　　e.過分自信或自卑：是否害羞或依賴。

　　f.對外界事物的態(tài)度或評價：靈活還是刻板。

　　此外詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點。

　　3)門診病史內容以簡單明了為宜。住院病史則以詳細而不噦嗦為佳。

　　4)采取病史詢問的順序：在門診由于患者和家屬最關心的是現(xiàn)病史，且受時間限制，一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。

　　5)記錄病史應如實敘述，但應整理加工使條理清楚簡明扼要。能清楚地反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可將患者原話記錄。記錄時要避免用醫(yī)學術語。對病史資料醫(yī)護人員應保密，勿做閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內容。 2.精神檢查的原則和內容

　　(1)精神檢查的特點：精神檢查與病史收集對精神障礙的診斷具有同等重要的意義。正如前述，精神檢查主要是通過與患者交談和觀察來發(fā)現(xiàn)患者精神活動是否異常，存在哪些精神癥狀，為癥狀學和疾病診斷學提供依據(jù)。

　　(2)精神檢查的一般原則

　　1)建立良好醫(yī)患關系：醫(yī)生儀表整潔、端莊，態(tài)度坦誠、接納，尊重患者，友善的舉止，安慰與鼓勵的語言使患者情緒穩(wěn)定放松，使患者感到溫暖和支持，促進患者表達。醫(yī)生先作自我介紹與稱謂，再詢問如何稱謂患者。

　　2)先問一般性問題，后提特殊問題：如先問患者的一般情況，然后使用一些過渡句過渡到實質性問題，即患者的臨床癥狀。

　　3)先提開放式問題，后提封閉式問題：先通過開放性提問了解病人病情，然后用封閉式問題核實病情或癥狀內容。

　　4)耐心傾聽患者的敘述：在面談過程中向患者提問后，要留給患者比較充分的時間讓患者自己談出自己的內心體驗，他(她)的觀點，看法等。不要隨便打斷患者的談話，除非患者的談話離題太遠，此時醫(yī)生可以使用一些引導句把談話引導回到談話的主題上來。

　　5)在接談過程中除了言語性交流外還注意非言語性交流，如眼神、手勢、身體的姿態(tài)等，構成了非言語交流的主體。

　　6)把握好接談的節(jié)奏和主導談話的要點與中心內容，兼顧一般又要突出重點。

　　7)在接談過程中對患者的癥狀醫(yī)生不要急于糾正，更不要予以反駁或辯駁。

　　8)醫(yī)生的語言應通俗易懂，避免使用醫(yī)學術語;避免審訊式提問。

　　9)環(huán)境要保持安靜、不受干擾，交談時間：20～45分鐘。

　　10)恪守職業(yè)道德

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