2013臨床助理醫(yī)師實踐技能要點：發(fā)熱的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對發(fā)熱本身的問診：①詢問發(fā)熱的可能誘因：a.傳染病接觸史和疫區(qū)居住史利于傳染病的診斷;b.著涼和過勞等利于呼吸道感染的診斷;c.不潔飲食利于腸道感染的診斷;②起病的緩急、病程的長短：a.急性發(fā)熱：急性起病，發(fā)熱病程少于兩周，主要由感染引起，也可能是全身發(fā)熱的早期表現(xiàn);b.長期發(fā)熱：為兩周以上體溫在38℃以上的高熱，常由感染、腫瘤和結締組織病引起，但仍以感染為主;c.慢性低熱：體溫在38℃以內(nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù)1個月以上者，可能是器質(zhì)性低熱，也可能是功能性低熱;③詢問熱度和發(fā)熱的特點，以確定熱型，對發(fā)熱的診斷和鑒別診斷有幫助。如上述。但由于抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和解熱藥的應用及個體差異等，有時使熱型變得不典型。

　　2)相關鑒別問診：①伴明顯頭痛：見于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等;②伴有寒戰(zhàn)：a.一次性寒戰(zhàn)：即先寒戰(zhàn)后發(fā)熱，發(fā)熱后不再發(fā)生寒戰(zhàn)，見于肺炎球菌肺炎、輸血反應、輸液反應;b.反復性寒戰(zhàn)：見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和某些淋巴瘤;③伴出血現(xiàn)象：見于腎綜合征出血熱、某些血液病(如急性白血病、急性再生障礙性貧血)、彌散性血管內(nèi)凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等;④伴有胸痛：常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死時也可有發(fā)熱伴胸痛;⑤伴有腹痛：可見于急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸結核、腸系膜淋巴結結核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部腫瘤如淋巴瘤、肝癌、結腸癌等;⑥伴尿痛、尿頻、尿急：見于急、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結核等;⑦伴有明顯的肌肉痛：可見于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團菌病、鉤端螺旋體病等;⑧伴有皮疹：見于如下情況：a.發(fā)疹性傳染�。喊l(fā)熱與皮疹出現(xiàn)的時間常有固定關系：發(fā)熱1天出現(xiàn)皮疹，見于水痘;2天后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱;3天后出現(xiàn)皮疹，見于天花;4天后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹;5天后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒;6天后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。b.非傳染性疾�。撼Ｒ娪陲L濕熱、藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等;⑨伴有黃疸：常見于病毒性肝炎、淋巴瘤、急性溶血、膽囊炎、化膿性膽管炎、鉤端螺旋體病、敗血癥和其他嚴重感染等。

　　3)診療經(jīng)過問診：①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，檢查結果如何?②治療和用藥情況，療效如何?

　　4)患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項，以了解全身一般情況。

　　(2)相關既往及其他病史的問診：①既往有無結核病、肝炎、結締組織病、糖尿病和腫瘤等疾病史;有無傳染病接觸史;藥物和食物過敏史;外傷、手術史;②有無長期疫區(qū)居住史;有無煙酒嗜好;性病和冶游史;③愛人健康狀況，有無流產(chǎn)史等;④有無遺傳性疾病家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)測量體溫，必要時測肛溫：連續(xù)每日記錄4次體溫，以觀察熱型，特別對長期不明原因的發(fā)熱有診斷價值。

　　(2)全面系統(tǒng)的體格檢查：包括皮疹、黃疸、淋巴結(局部或全身腫大)、局部感染灶、心肺異常體征及有否肝脾大和腹部其他異常體征等，對發(fā)熱的病因有診斷價值。

　　3.常規(guī)實驗室檢查

　　(1)血象：①白細胞增高伴核左移和中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)積分增高：見于急性化膿性細菌感染;②白細胞不增高或降低：可見于傷寒、副傷寒、瘧疾、病毒感染及革蘭陰性桿菌感染等;③淋巴細胞增高且異型淋巴細胞大于10%，對傳染性單核細胞增多癥有診斷價值;④嗜酸性粒細胞增高：常見于寄生蟲病及變態(tài)反應性疾病;⑤貧血伴大量原始和幼稚細胞，則最可能是急性白血病。

　　(2)尿常規(guī)：①發(fā)熱本身可有輕度蛋白尿;②明顯尿常規(guī)異�？捎赡蚵犯腥尽⒛[瘤或結締組織病引起。

　　(3)糞常規(guī)：對腸道感染和腫瘤有診斷價值。

　　(4)血沉：對結核病、自身免疫病、腫瘤性疾病的診斷有幫助。

　　(5)胸部X線檢查：對了解心、肺、縱隔及結核或腫瘤的診斷有重要價值。

　　(6)腹部B超：對了解腹部臟器病變和腹腔淋巴結是否腫大有重要價值。

　　(7)細菌學檢查：①血培養(yǎng)：有利于傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎的確診②痰培養(yǎng)：有利于呼吸道感染的診斷;③尿培養(yǎng)：有利于尿路感染的診斷;④糞培養(yǎng)：有利于腸道感染的診斷。

　　4.針對性的輔助檢查

　　(1)影像學檢查：CT、MRI(磁共振)、HRCT(高分辨CT)、PETCT(正電子發(fā)射CT)。

　　(2)血清學試驗：如針對性地選用肥達反應、外斐反應、嗜異性凝集試驗筆，但應避免大包圍檢查。

　　(3)自身抗體的檢查：包括ANA譜、各種免疫球蛋白等。

　　(4)各種穿刺抽液檢查：包括胸腔穿刺(胸水)、腹腔穿刺(腹水)、腰椎穿刺(腦脊液)、骨髓穿刺(骨髓液)檢查，對相關疾病診斷有幫助。

　　(5)各種活檢：包括淋巴結活檢、肝活檢、肺活檢、腎活檢及各種病變組織活檢，對相關疾病診斷有幫助。

　　(6)診斷性探查術：包括開胸探查(或胸腔鏡)和開腹探查(或腹腔鏡)，對診斷特別困難者才可考慮。