2013臨床助理醫(yī)師實踐技能要點：惡心與嘔吐

　　(一)概述

　　惡心、嘔吐是臨床常見的癥狀。惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏，惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。兩者均為復雜的反射動作，可由多種原因引起。

　　(二)發(fā)生機制、常見病因和臨床特點

　　1.發(fā)生機制和常見病因嘔吐是一個復雜的反射動作，其過程可分三個階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴或不伴有十二指腸液反流;干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。嘔吐的中樞位于延髓，有兩個功 能區(qū)：一是嘔吐中樞(神經(jīng)反射中樞)，位于延髓外側網(wǎng)狀結構的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發(fā)帶的傳人沖動，直接支配嘔吐的動作;二是化學感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學物質(zhì)或藥物(如阿片、嗎啡、洋地黃、依米丁等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。

　　(1)反射性嘔吐

　　1)咽部受到刺激：如劇咳，鼻咽部炎癥等。

　　2)胃、十二指腸疾�。杭毙晕秆祝�胃癌，消化性潰瘍，幽門梗阻等。

　　3)腸道疾�。耗c梗阻等。

　　4)肝膽胰疾病：急性肝炎，急慢性膽囊炎，急性胰腺炎等。

　　5)其他疾�。喝缒I、輸尿管結石，青光眼，內(nèi)耳迷路病變等。

　　(2)中樞性嘔吐

　　1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。焊鞣N引起顱內(nèi)高壓癥的疾病，如顱腦外傷，顱腦腫瘤等。

　　2)全身性疾�。杭甭�性腎衰竭，急性腎炎并高血壓腦病，糖尿病酮癥酸中毒等。

　　3)其他：藥物、中毒、神經(jīng)癥、妊娠劇吐等。

　　(3)前庭障礙性嘔吐：嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者需考慮前庭障礙性嘔吐，如迷路炎、梅尼埃病及暈動病。

　　2.臨床特點

　　(1)嘔吐的時間：晨起嘔吐常見于早期妊娠、腎衰竭等;晚上或夜間嘔吐多見于幽門梗阻。

　　(2)嘔吐與進食的關系：進食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐;餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻;餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒引起。

　　(3)嘔吐的性質(zhì)：噴射性嘔吐，惡心很輕或缺如，多為顱內(nèi)高壓所致;進食后立刻發(fā)生非噴射性嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進食，長期反復發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)癥所致。

　　(4)嘔吐物的性狀：嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留，多為幽門梗阻所致;嘔吐物帶糞臭味提示低位腸梗阻;嘔吐物不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上;嘔吐物含多量膽汁則提示梗阻平面在十二指腸乳頭以下;嘔吐物含有大量酸性液體者多有十二指腸潰瘍;嘔吐物無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致;嘔吐物為咖啡渣樣多提示上消化道出血。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對惡心與嘔吐問診：嘔吐是急性起病還是緩慢起病起;有無確定的病因或誘因，如體位、進食、藥物、精神因素、咽部刺激、酗酒、暈車船等;嘔吐時問是晨起還是夜間，間歇還是持續(xù)，與飲食、活動等有無關系;嘔吐發(fā)作的頻率，持續(xù)時間，嚴重程度，是否噴射性嘔吐，加重與緩解因素等;嘔吐物性狀、氣味、顏色及嘔吐物的量如何。

　　2)相關鑒別問診：著重詢問嘔吐特點，結合相關伴隨癥狀加以鑒別。如：①如根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩;②根據(jù)是否有膽汁，區(qū)分梗阻位于十二指腸乳頭平面上或下;③嘔吐伴腹痛，嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味，多見于消化性潰瘍，幽門梗阻等;④嘔吐伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或食物中毒等;⑤嘔吐伴腹痛、停止排便及排氣多見于急性腸梗阻;⑥嘔吐伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者多考慮膽囊炎或膽石癥;⑦嘔吐伴轉移性右下腹痛多見于急性闌尾炎;⑧嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼;⑨嘔吐伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病;⑩應用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物后發(fā)生嘔吐則可能與藥物副作用有關。

　　3)診療經(jīng)過問診

　　a.患病以來是否作過X線腹平片、腹部B型超聲、X線鋇餐造影、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查。結果如何?

　　b.治療和用藥情況，療效如何?

　　c.患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、排尿排便、體重等。

　　(2)相關既往史及其他病史的問診

　　1)有無藥物過敏史。

　　2)既往史：以往有無高血壓、心腦血管病、肝。腎疾病、糖尿病、腹部手術史、用藥史等。

　　3)個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學品及相關毒物接觸情況。育齡女性應詢問月經(jīng)史等。

　　2.體格檢查注意患者的精神、神志狀態(tài)及生命體征，有無脫水征，皮膚有無黃疸，有無頸強直，眼震，瞳孔大小，必要時作顱神經(jīng)檢查，病理反射和眼底檢查。呼吸是否深大，呼吸次數(shù)，呼出氣體的氣味。心、肺體征。腹部是否膨隆，有無胃型，腸型，胃腸蠕動波，有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛，有無包塊、振水音、移動性濁音，腸鳴音是否正常。

　　3.輔助檢查引起惡心、嘔吐的病因很多，一般應檢查血、尿、糞常規(guī)，血鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結合力。并根據(jù)病人具體情況有針對性地做各項檢查，如：

　　(1)對可疑青光眼、內(nèi)耳迷路病變，咽部受到刺激者，應行眼壓測定及耳鼻喉科相應檢查。

　　(2)對可疑胃、腸疾病者，應行腹部超聲、腹平片、胃腸道內(nèi)鏡或X線檢查。

　　(3)對可疑肝、膽、胰、腎、腹膜等疾病者，應行肝、腎功能、血淀粉酶及脂肪酶、尿淀粉酶、腹部超聲，必要時行腹部CT檢查。

　　(4)對可疑腦部疾病者，應行腦電圖、腦脊液檢測、頭部CT等檢查。

　　(5)對可疑內(nèi)分泌疾病者，應做血糖、甲狀腺功能等檢查。

　　(6)對可疑婦科疾病者，應做尿妊娠試驗、盆腔超聲等檢查。

　　(7)對可疑藥物副作用及毒物中毒者，應做血中藥物濃度及毒物測定。