2013臨床助理醫(yī)師實踐技能要點：關(guān)節(jié)痛

　　(一)概述

　　關(guān)節(jié)痛是臨床最常見癥狀之一，它既可見于孤立性關(guān)節(jié)疾病，也可以作為其他器官或系統(tǒng)性疾病的伴隨癥狀。關(guān)節(jié)痛是關(guān)節(jié)炎癥的最直接反映，幾乎見于所有關(guān)節(jié)炎患者中。關(guān)節(jié)痛可分為急性關(guān)節(jié)痛與慢性關(guān)節(jié)痛兩種類型。急性關(guān)節(jié)痛起病急，有發(fā)熱和關(guān)節(jié)急性炎癥的特點，如紅、腫、熱、痛與功能障礙;慢性關(guān)節(jié)痛常遷延數(shù)月甚至數(shù)年，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、畸形以及不同程度的功能障礙。病程長期遷延可以導致骨質(zhì)疏松和明顯的失用性肌肉萎縮。由于引起關(guān)節(jié)痛的病因很多，而它們的臨床表現(xiàn)又很相似，所以，在臨床上診斷和鑒別診斷有時比較困難。

　　(二)常見病因、發(fā)生機制和臨床特點

　　1.病因和發(fā)生機制

　　(1)急性關(guān)節(jié)痛

　　1)與感染因素有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性化膿性關(guān)節(jié)炎等。

　　2)與自身免疫與變態(tài)反應有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如風濕熱等。

　　3)與代謝有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性痛風性關(guān)節(jié)炎等。

　　4)與腫瘤有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如急性白血病關(guān)節(jié)炎等。

　　5)其他：關(guān)節(jié)急性損傷等。

　　(2)慢性關(guān)節(jié)痛

　　1)彌漫性結(jié)締組織�。喝珙愶L濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

　　2)與脊柱炎有關(guān)的關(guān)節(jié)病：如強直性脊柱炎等。

　　3)與代謝有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如慢性痛風性關(guān)節(jié)炎等。

　　4)與退行性變有關(guān)的關(guān)節(jié)炎：如骨關(guān)節(jié)炎等。

　　5)與感染因素有關(guān)的關(guān)節(jié)炎;如結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等。

　　6)骨和軟骨疾�。汗琴|(zhì)疏松等。

　　7)腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤等。

　　8)其他：關(guān)節(jié)慢性損傷等。

　　需要注意的是，慢性關(guān)節(jié)痛亦常有急性發(fā)作的情況。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)類風濕關(guān)節(jié)炎：是一種以慢性進行性關(guān)節(jié)炎癥和骨質(zhì)破壞為主的全身性自身免疫病，男女發(fā)病率約為1：3。其臨床特征是：對稱性多關(guān)節(jié)炎，以雙手、腕、肘和足關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及晨僵最為常見。血清中可查到類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽等多種自身抗體。未經(jīng)正規(guī)治療的類風濕關(guān)節(jié)炎可反復遷延多年，最終導致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。

　　(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是自身免疫反應介導的、多因素參與的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。多系統(tǒng)受累以及血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要臨床特征。系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于育齡期女性，男女比例為1：9。其關(guān)節(jié)表現(xiàn)為壓痛，腫脹或積液，但關(guān)節(jié)炎為非侵蝕性。

　　(3)強直性脊柱炎：是一種以侵犯中軸骨骼為主的慢性炎癥性疾病，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標志。炎癥可以累及髖、膝、踝、肩等關(guān)節(jié)，也常累及肌腱、韌帶附著于骨的部位(肌腱端)，可引起腫痛、纖維性及骨|生強直。本病有明顯的家族聚集傾向，與HLA—B27基因密切相關(guān)。

　　(4)骨關(guān)節(jié)炎：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和骨質(zhì)增生為主的慢性退行性病變。主要臨床表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動受限。中老年人多見，男女比例為1：2。

　　(5)痛風：是瞟呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所引起的一組疾病。最常見于中年男性，臨床上常見高尿酸血癥、痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風性腎病、痛風石等，并常與肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等同時存在。

　　(6)感染性關(guān)節(jié)炎：細菌、病毒或真菌可以通過多種不同的途徑進入關(guān)節(jié)導致關(guān)節(jié)炎。不同病原體感染關(guān)節(jié)時的途徑不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同�；�膿性關(guān)節(jié)炎是由細菌感染關(guān)節(jié)所致，多見于兒童及年老體弱者，易發(fā)生在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，如不能得到早期診斷和早期治療，細菌可以破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導致關(guān)節(jié)功能喪失。

　　(7)風濕熱：風濕熱是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，常侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚等器官。其關(guān)節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、熱、疼痛和壓痛。

　　(8)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：大部分病人為單關(guān)節(jié)發(fā)病。多見于兒童、老年人和營養(yǎng)不良者，病變關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動障礙，關(guān)節(jié)疼痛多在活動時加劇，休息后稍減輕�；�液或滑膜組織中可見抗酸染色陽性桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)80%為陽性。

　　(9)關(guān)節(jié)損傷：關(guān)節(jié)遭遇外傷或暴力作用會導致關(guān)節(jié)損傷，重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、韌帶損傷。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史：病史對于關(guān)節(jié)痛的病因分析頗有提示，需要詳細詢問以下問題：

　　1)起病方式：急性起病多考慮急性痛風性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎等;慢性起病則多考慮類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等。

　　2)性別：脊柱關(guān)節(jié)炎和痛風多見于男性;系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性。

　　3)年齡：青少年以風濕熱、感染性關(guān)節(jié)炎多見;系統(tǒng)性紅斑狼瘡和脊柱關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在20～40歲人群中;中老年以骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎多見;肩關(guān)節(jié)周圍炎常在50歲以上發(fā)生。

　　4)起病誘因：是否有受涼、勞累、妊娠、分娩、感染及精神因素等誘因。痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作常出現(xiàn)在暴飲暴食后;風濕熱發(fā)病前1～4周有鏈球菌感染史(扁桃體炎、咽炎)。

　　5)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：單關(guān)節(jié)痛一般見于感染性關(guān)節(jié)炎或外傷性關(guān)節(jié)炎，也可見于骨關(guān)節(jié)炎;初發(fā)僅位于第一跖趾關(guān)節(jié)的疼痛見于痛風;大關(guān)節(jié)對稱性、游走性疼痛多見于風濕熱;近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)等上肢關(guān)節(jié)為主的疼痛，多見于類風濕關(guān)節(jié)炎;以膝、踝關(guān)節(jié)等下肢關(guān)節(jié)為主的疼痛，多見于脊柱關(guān)節(jié)炎、反應性關(guān)節(jié)炎等;手遠端指間關(guān)節(jié)疼痛可見于骨關(guān)節(jié)炎。

　　6)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(全身表現(xiàn))：病程中是否伴有發(fā)熱、咽痛、晨僵、貧血、皮下結(jié)節(jié)、口腔潰瘍、眼炎(鞏膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等)、尿道炎、腸炎、心包炎及淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。

　　7)伴隨疾病：伴有敗血癥及某些急性感染性疾病時，或在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫痛，考慮感染性關(guān)節(jié)炎;在菌痢后發(fā)生的關(guān)節(jié)痛，或在尿路感染后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)痛，考慮反應性關(guān)節(jié)炎(賴特綜合征);伴有貧血、發(fā)熱、出血，考慮急性白血病;伴有發(fā)熱、多系統(tǒng)損害，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　8)用藥情況：長期服用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)痛和活動障礙者，應考慮股骨頭缺血性壞死的可能。

　　9)職業(yè)：重體力勞動者、運動員、運動障礙者，常發(fā)生外傷性關(guān)節(jié)炎。

　　(2)既往史及其他病史的詢問

　　1)其他疾病及既往關(guān)節(jié)痛史：有無甲狀腺病變、糖尿病、肝炎、結(jié)核等疾病。

　　2)個人史和家族史：家族中有無同類疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性質(zhì)，有無工作造成的關(guān)節(jié)損傷及過度使用等關(guān)節(jié)炎易患因素。

　　2.體格檢查關(guān)節(jié)局部檢查是重要的，但也不可忽視全身情況的檢查，因為有些關(guān)節(jié)炎是全身疾病的一部分，如敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等，都常出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)。

　　(1)關(guān)節(jié)局部的檢查

　　1)病變范圍：確定是單關(guān)節(jié)病變還是多關(guān)節(jié)病變。單關(guān)節(jié)病變最多見于化膿性關(guān)節(jié)炎、急性痛風性關(guān)節(jié)炎。多關(guān)節(jié)病變多見于類風濕關(guān)節(jié)炎。

　　2)受累關(guān)節(jié)是否雙側(cè)對稱：對稱性關(guān)節(jié)腫痛最多見于類風濕關(guān)節(jié)炎。

　　3)周圍肌肉有無萎縮：關(guān)節(jié)周圍肌肉明顯萎縮見于類風濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等慢性關(guān)節(jié)炎性疾病。

　　4)局部皮膚有無改變：局部皮膚紅、熱、腫脹，有壓痛、波動感，見于化膿性關(guān)節(jié)炎、急性痛風性關(guān)節(jié)炎。

　　5)關(guān)節(jié)腫脹：指問關(guān)節(jié)梭形腫脹見于類風濕關(guān)節(jié)炎;手指關(guān)節(jié)呈質(zhì)硬的骨性膨大見于骨關(guān)節(jié)炎。

　　6)關(guān)節(jié)腔有無積液：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多時，可以出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象，主要見于急性化膿性關(guān)節(jié)炎、反應性關(guān)節(jié)炎以及類風濕關(guān)節(jié)炎和痛風的急性期。對于有關(guān)節(jié)積液的患者，關(guān)節(jié)腔穿刺進行滑液檢查可以幫助鑒別診斷。

　　7)有無運動障礙或關(guān)節(jié)畸形：手指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜、天鵝頸畸形見于類風濕關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié)外翻畸形常見于骨關(guān)節(jié)炎。

　　(2)全身體檢：有無貧血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有無皮下結(jié)節(jié)、外周淋巴結(jié)腫大、肺部噦音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常等。

　　3.輔助檢查

　　(1)實驗室檢查

　　1)血常規(guī)：白細胞升高可以見于類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風、脊柱關(guān)節(jié)炎等多種疾病的活動期;白細胞明顯增高要考慮感染性關(guān)節(jié)炎的可能;有幼稚細胞出現(xiàn)，考慮急性白血病。

　　2)尿常規(guī)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿檢中常出現(xiàn)蛋白，紅、白細胞甚至管型。

　　3)血沉：血沉測定有助于區(qū)別關(guān)節(jié)病變是炎癥性或非炎癥性。血沉正常見于多數(shù)的骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和各種炎性關(guān)節(jié)炎的穩(wěn)定期，而處于活動期的各種炎性關(guān)節(jié)炎則血沉增快。

　　4)血清抗鏈球菌溶血素“0”效價測定：抗“0”對風濕熱的診斷有幫助。

　　5)血尿酸測定：血尿酸明顯升高對診斷痛風有重要價值。

　　6)自身抗體：類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對診斷類風濕關(guān)節(jié)炎有幫助;抗核抗體、抗ENA抗體、抗dsDNA抗體等對診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡有幫助。

　　7)遺傳標記：HLA—B27基因亞型對診斷強直性脊柱炎有幫助。

　　(2)影像學檢查：可以觀察關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍軟組織和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等變化。

　　1)X線片：關(guān)節(jié)X線片可以發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合及脫位等。胸部X線片可提示有無肺間質(zhì)病變、胸腔積液等。

　　2)CT：較普通X線的敏感性高。

　　3)MRI：手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的滑膜炎改變、骨質(zhì)破壞;骶髂關(guān)節(jié)MRI對于診斷早期強直性脊柱炎也很有幫助。

　　(3)其他檢查

　　1)關(guān)節(jié)腔穿刺以及滑液檢查：關(guān)節(jié)滑液的顏色、黏蛋白含量、蛋白含量、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)及分類、有無晶體、有無病原菌等，對各類型關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷有一定意義，特別是對化膿性關(guān)節(jié)炎和痛風的診斷有參考價值。痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，抽取滑液檢查，在偏振光顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)呈針狀的尿酸鹽結(jié)晶，這是診斷痛風性關(guān)節(jié)炎的金標準檢查方法。

　　2)關(guān)節(jié)鏡及滑膜組織活檢：可以在關(guān)節(jié)鏡下進行滑膜組織活檢，并對滑膜進行組織病理學分析，這種方法創(chuàng)傷小，活檢成功率高，對于多種不同類型關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷均有很高的價值。