2014臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》復(fù)習(xí)講義:第八單元

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　　第八單元　肺結(jié)核

　　一、結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展

　　(一)結(jié)核菌

　　1、是好氧、無運動能力、緩慢生長的桿菌，有分枝生長的傾向，具有抗酸性，故又稱為抗酸桿菌。

　　2、對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上;但在陽光下曝曬2小時，70%酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的容器。

　　(二)結(jié)核菌感染

　　1、傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人 (開放性肺結(jié)核)。

　　2.傳播途徑：

　　(1)主要途徑：呼吸道飛沫傳染。

　　(2)次要途徑：消化道。

　　(3)其它途徑：皮膚、泌尿生殖道。

　　3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。

　　4、影響傳染性的因素

　　(1)患者排出結(jié)核菌量的多少。

　　(2)結(jié)核菌的活力。

　　(3)空間含結(jié)核菌微滴的密度。

　　(4)接觸的密切程度及接觸的時間長短。

　　(5)個人的免疫力。

　　5、化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響

　　(1)治療后菌量減少:

　　2周后:結(jié)核菌減少至原有菌量的5%;

　　4周后:結(jié)核菌減少至原有菌量的0.25%。

　　(2)治療后活力減弱或喪失。

　　(三)結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

　　1、原發(fā)感染：結(jié)核桿菌進入呼吸道后的命運

　　2、繼發(fā)性結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病的兩種方式

　　(1)原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動→內(nèi)源性復(fù)發(fā)。

　　(2)受到再感染而發(fā)病→外源性重染。

　　(3)繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床特點：有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌。

　　3、結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)

　　(1)初感染：機體無免疫力，造成全身播散。

　　(2)再感染：機體已有免疫力，病灶局限，易于愈合。

　　(3)人體的免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫、體液免疫。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　1、全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀即午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。

　　2、呼吸系統(tǒng)癥狀

　　(1)咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核最常見的癥狀。

　　(2)咯血：約1/3～1/2病人有咯血或痰中帶血。較大血管或空洞壁上動脈瘤破裂可引起大量咯血。

　　(3)呼吸困難：大量胸腔積液、干酪樣肺炎。

　　(二)體征：不明顯。

　　三、輔助檢查

　　(一)影像學(xué)診斷：是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要方法，也是判斷肺結(jié)核臨床類型的重要依據(jù)，并有助于鑒別診斷。

　　1、原發(fā)綜合征：為結(jié)核菌初次感染在肺內(nèi)的病變，多見于兒童。炎癥病灶常由淋巴管傳播至肺門淋巴結(jié)而致淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大。肺部的結(jié)核性原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。X線檢查：原發(fā)綜合征可見啞鈴狀影像。

　　2、急性血行播散型肺結(jié)核：常由于大量結(jié)核桿菌突然入血所致，X線胸片檢查：兩肺均勻散布的大小、密度均勻的粟粒狀陰影。

　　3、繼發(fā)性肺結(jié)核

　　(1)浸潤型肺結(jié)核：是最常見的繼發(fā)型肺結(jié)核。病灶多位于鎖骨下或肺尖。X線檢查：大小不等的片狀、絮狀、邊緣模糊的陰影。

　　右上肺浸潤型肺結(jié)核

　　(2)干酪型肺炎：在機體免疫力極度低下，大量結(jié)核桿菌進入肺部時，肺內(nèi)迅速形成大面積的滲出性病變并發(fā)生干酪壞死，稱之。X線表現(xiàn)：大片密度增高的濃密陰影，在短期內(nèi)可以溶解，形成透亮區(qū)，稱為蠶蝕空洞。

　　干酪性肺炎

　　(3)結(jié)核球：干酪樣物質(zhì)脫水凝集成球狀，直徑不超過2cm稱結(jié)核球。

　　(4)纖維空洞型肺結(jié)核：病程長，病情反復(fù)、進展、惡化�？斩吹男纬膳c

　　纖維修補交替出現(xiàn)，病灶廣泛纖維化，肺組織破壞明顯，肺功能嚴(yán)重受損。此類病人經(jīng)常大量排菌，為社會的重要傳染源。X線檢查：呈現(xiàn)多樣性表現(xiàn)，一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個厚壁空洞，周圍有廣泛的纖維條索及新舊不同的播散病灶，肺門上提，肺紋呈垂柳狀樣改變，常有胸膜粘連、增厚，氣管、縱隔向病側(cè)移位等。

　　(二)痰結(jié)核桿菌檢查：痰中找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核病的最可靠的依據(jù)。可用直接涂片法、集菌法、培養(yǎng)法或動物接種法。

　　(三)纖維支氣管鏡檢查：主要應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。

　　(四)結(jié)核菌素試驗

　　1、(+)結(jié)果的意義

　　(1)僅表示結(jié)核感染 ，并不一定患病。

　　(2)有2種情況提示體內(nèi)有活動結(jié)核病灶：1u(1：10000)OT強陽性;3歲以下兒童強陽性。

　　2、(-)結(jié)果的意義

　　(1)沒有結(jié)核菌感染。

　　(2)有結(jié)核菌感染。

　　1)感染早期4-8周內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)尚未建立。

　　2)免疫功能低下：糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、腫瘤、艾滋病、老年人等。

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