2014臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》復習講義:第八單元

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　　第八單元　肺結核

　　一、結核菌感染和肺結核的發(fā)生與發(fā)展

　　(一)結核菌

　　1、是好氧、無運動能力、緩慢生長的桿菌，有分枝生長的傾向，具有抗酸性，故又稱為抗酸桿菌。

　　2、對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上;但在陽光下曝曬2小時，70%酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的容器。

　　(二)結核菌感染

　　1、傳染源：主要是排菌的肺結核病人 (開放性肺結核)。

　　2.傳播途徑：

　　(1)主要途徑：呼吸道飛沫傳染。

　　(2)次要途徑：消化道。

　　(3)其它途徑：皮膚、泌尿生殖道。

　　3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。

　　4、影響傳染性的因素

　　(1)患者排出結核菌量的多少。

　　(2)結核菌的活力。

　　(3)空間含結核菌微滴的密度。

　　(4)接觸的密切程度及接觸的時間長短。

　　(5)個人的免疫力。

　　5、化學治療對結核病傳染性的影響

　　(1)治療后菌量減少:

　　2周后:結核菌減少至原有菌量的5%;

　　4周后:結核菌減少至原有菌量的0.25%。

　　(2)治療后活力減弱或喪失。

　　(三)結核病的發(fā)生與發(fā)展

　　1、原發(fā)感染：結核桿菌進入呼吸道后的命運

　　2、繼發(fā)性結核：繼發(fā)性肺結核發(fā)病的兩種方式

　　(1)原發(fā)性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核菌重新活動→內源性復發(fā)。

　　(2)受到再感染而發(fā)病→外源性重染。

　　(3)繼發(fā)性肺結核的臨床特點：有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌。

　　3、結核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應

　　(1)初感染：機體無免疫力，造成全身播散。

　　(2)再感染：機體已有免疫力，病灶局限，易于愈合。

　　(3)人體的免疫反應：細胞免疫、體液免疫。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　1、全身癥狀：結核中毒癥狀即午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。

　　2、呼吸系統(tǒng)癥狀

　　(1)咳嗽、咳痰：是肺結核最常見的癥狀。

　　(2)咯血：約1/3～1/2病人有咯血或痰中帶血。較大血管或空洞壁上動脈瘤破裂可引起大量咯血。

　　(3)呼吸困難：大量胸腔積液、干酪樣肺炎。

　　(二)體征：不明顯。

　　三、輔助檢查

　　(一)影像學診斷：是早期發(fā)現(xiàn)肺結核的重要方法，也是判斷肺結核臨床類型的重要依據(jù)，并有助于鑒別診斷。

　　1、原發(fā)綜合征：為結核菌初次感染在肺內的病變，多見于兒童。炎癥病灶常由淋巴管傳播至肺門淋巴結而致淋巴管炎和肺門淋巴結腫大。肺部的結核性原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。X線檢查：原發(fā)綜合征可見啞鈴狀影像。

　　2、急性血行播散型肺結核：常由于大量結核桿菌突然入血所致，X線胸片檢查：兩肺均勻散布的大小、密度均勻的粟粒狀陰影。

　　3、繼發(fā)性肺結核

　　(1)浸潤型肺結核：是最常見的繼發(fā)型肺結核。病灶多位于鎖骨下或肺尖。X線檢查：大小不等的片狀、絮狀、邊緣模糊的陰影。

　　右上肺浸潤型肺結核

　　(2)干酪型肺炎：在機體免疫力極度低下，大量結核桿菌進入肺部時，肺內迅速形成大面積的滲出性病變并發(fā)生干酪壞死，稱之。X線表現(xiàn)：大片密度增高的濃密陰影，在短期內可以溶解，形成透亮區(qū)，稱為蠶蝕空洞。

　　干酪性肺炎

　　(3)結核球：干酪樣物質脫水凝集成球狀，直徑不超過2cm稱結核球。

　　(4)纖維空洞型肺結核：病程長，病情反復、進展、惡化。空洞的形成與

　　纖維修補交替出現(xiàn)，病灶廣泛纖維化，肺組織破壞明顯，肺功能嚴重受損。此類病人經(jīng)常大量排菌，為社會的重要傳染源。X線檢查：呈現(xiàn)多樣性表現(xiàn)，一側或兩側有單個或多個厚壁空洞，周圍有廣泛的纖維條索及新舊不同的播散病灶，肺門上提，肺紋呈垂柳狀樣改變，常有胸膜粘連、增厚，氣管、縱隔向病側移位等。

　　(二)痰結核桿菌檢查：痰中找到結核桿菌是診斷肺結核病的最可靠的依據(jù)�？捎弥苯油科�、集菌法、培養(yǎng)法或動物接種法。

　　(三)纖維支氣管鏡檢查：主要應用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。

　　(四)結核菌素試驗

　　1、(+)結果的意義

　　(1)僅表示結核感染 ，并不一定患病。

　　(2)有2種情況提示體內有活動結核病灶：1u(1：10000)OT強陽性;3歲以下兒童強陽性。

　　2、(-)結果的意義

　　(1)沒有結核菌感染。

　　(2)有結核菌感染。

　　1)感染早期4-8周內，變態(tài)反應尚未建立。

　　2)免疫功能低下：糖皮質激素、營養(yǎng)不良、腫瘤、艾滋病、老年人等。

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