2014臨床助理外科學指導：腎積水診斷標準

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　　(一)病史

　　由于其臨床表現(xiàn)與梗阻部位、時間、發(fā)生快慢、有無繼發(fā)感染及原發(fā)病變的性質有關，為此在診斷時應注意：①在早期或隱性慢性的梗阻可能無癥狀;②病人的敏感程度與其癥狀的發(fā)現(xiàn)有密切關系。對于腹塊、慢性腰背酸脹、難治性頑固性的尿路感染、不明原因的低熱等患者均應考慮有上尿路梗阻存在的可能，應進一步檢查。對于兒童間歇性腹塊與多尿者更應重視。

　　(二)體征

　　可從腎區(qū)叩痛、腫塊、腹塊等體征中進一步檢查確定是否有上尿路梗阻存在。

　　(三)實驗室檢查①尿液常規(guī)檢查：早期輕度的腎積水患者尿常規(guī)可正常，當發(fā)展到腎盞擴大時可出現(xiàn)血尿與蛋白尿。大量的蛋白尿與管型在上尿路梗阻性疾病不常見。②腎功能測定：單側上尿路梗阻腎積水患者腎功能檢查一般由于對側的代償而不出現(xiàn)異常，酚紅試驗與靛胭脂排泄性測定如表明有損害則說明雙側腎臟損害。當嚴重的雙側腎積水時，尿流經過腎小管緩慢，就有大量的尿素被再吸收，但是肌酐一般不吸收，這就導致尿素與肌酐之比超過正常的10∶1.當腎臟實質破壞嚴重影響腎功能時，血肌酐與內生肌酐清除率均將上升。③貧血：在雙腎積水腎功能減退時出現(xiàn)。

　　(四)X線檢查①尿路平片：顯示一增大的腎影，如尿路出現(xiàn)鈣化影提示腎輸尿管有結石造成梗阻。②靜脈腎盂造影：除腎功能已嚴重損害一般均可提供較詳盡的資料，從中可了解梗阻的部位及原因;腎盂、腎盞與輸尿管擴張的程度;從腎積水腎皮質的厚度與其顯影的密度大致可估計腎臟的功能。如作大劑量靜脈腎盂造影并同時電視錄相與電影可動態(tài)觀察腎，輸尿管的蠕動功能，以分辨其為機械性還是動力性梗阻。并可對兩側的蠕動功能加以比較。③逆行腎盂造影：對腎功能不佳，靜脈尿路造影顯示不佳者可作逆行造影以了解梗阻部位、病因及梗阻程度，但必須警惕逆行插管造影時將細菌帶入積水的腎臟引起膿腎，或是由于插管及造影劑的刺激使梗阻部位的粘膜水腫，加重了梗阻的程度從不完全變成完全。④經皮穿刺腎輸尿管造影：對于靜脈造影顯影不理想，逆行造影失敗或不宜作逆行造影者，可經腰部在B超引導下定位穿刺積水的腎臟順行造影，以了解梗阻部位與程度，對梗阻近端輸尿管與腎盂的情況，并可同對采集的尿液作細胞學檢查及培養(yǎng)，也可留置導管作尿液引流。⑤血管造影：凡懷疑梗阻與血管畸形病變有關的患者，按需要可作腎血管、腹主動脈、下腔靜脈或腎靜脈造影，以了解梗阻原因與血管的關系。從血管造影中還可了解腎臟的血供、腎皮質的厚度等資料。⑥膀胱尿道造影：對雙側腎輸尿管積水患者作此造影可了解是否有膀胱輸尿管逆流及神經病原膀胱等病變。

　　(五)超聲檢查：可了解腎、輸尿管積水的程度，腎實質萎縮程度，也可初步探測梗阻的部位與原因，并可指導作穿刺造影。

　　(六)放射性核素檢查：①放射性核素腎圖：在梗阻性腎圖其血管相與分泌相有一定程度壓抑，這與梗阻的嚴重程度及梗阻時間有關，主要表現(xiàn)為排泄相下降遲緩。腎圖有助于估計雙腎功能及梗阻程度的差別，但不能作定量分析。②131Ⅰ掃描γ照相揭示核素攝入差：放射性核素經過腎皮質的緩慢傳送在腎盂中有閃爍積聚。

　　(七)CT：可了解梗阻的部位，有助于對梗阻病因的探測，能清晰顯示腎、輸尿管的擴張程度及腎皮質的厚度。并可同時作兩側的結構與功能的比較。

　　(八)經皮腎鏡與輸尿管鏡檢查

　　可作梗阻部位腔內觀察，并可經此作活檢及擴張、切開、插管等治療，也可經此作腎造瘺。

　　(九)膀胱鏡檢查

　　可直接觀察雙側輸尿管開口及插管分側收集尿液進行腎功能化驗、尿素的定量分析、酚磺酞或靛胭脂的比色試驗，并可從尿量推測腎盂容量經插管作逆行造影。

　　(十)腎盂內壓測量

　　經皮腎穿刺插管(>F18)同時自尿道內插一F12～14導尿管留置于膀胱，保持開放以引流膀胱內液體，用生理鹽水或造影劑以10m1/min的流速注入腎盂，直到液體充滿上尿路和注入腎盂及膀胱流出的速度(均為10ml/min)相等時，經腎盂的Y型接管連接測壓管記錄腎盂內壓(腎盂絕對壓力)。同時由導尿管測出膀胱壓力，將腎盂絕對壓力扣除腹腔壓力(膀胱壓力)即為相對壓力，正常為1.18～1.47kpa(12～15cm)H2O，>1.47kpa(15cmH2O)提示有輕度梗阻：>2.16kpa(22cmH2O)示有中度梗阻，>3.92kpa(40cmH2O)為嚴重梗阻。

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