2013年臨床助理醫(yī)師考試：鏈球菌的致疾性與免疫性

　　(一)致病物質(zhì)

　　A族鏈球菌有較強(qiáng)的侵襲力，可產(chǎn)生多種酶和外毒素。

　　1.M蛋白是鏈球菌細(xì)胞壁中的蛋白質(zhì)組份，具有抗吞噬和抗吞噬細(xì)胞內(nèi)的殺菌作用。純化的M蛋白能使纖維蛋白原沉淀，凝集血小板，白細(xì)胞，溶解多形核細(xì)胞，并抑制毛細(xì)血管中的細(xì)胞的移動(dòng)。M蛋白有抗原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生型特異性抗體，并與變態(tài)反應(yīng)疾病有關(guān)。

　　2.脂磷壁酸(LTA)與細(xì)菌粘附于宿主細(xì)胞表面有關(guān)，大多數(shù)LAT位于細(xì)胞膜和肽聚糖之間，通過(guò)肽聚糖孔伸展至細(xì)菌細(xì)胞表面，人類口腔粘膜和皮膚上皮細(xì)胞、血細(xì)胞等細(xì)胞膜上均有LAT的結(jié)合位點(diǎn)。

　　3.透明質(zhì)酸酶(Hyaluronidaes)，能分解細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸，使病菌易于在組織中擴(kuò)散。又稱為擴(kuò)散因子。

　　4.鏈激酶(Streptokinase , SK),又稱鏈球菌溶纖維蛋白酶(Streptococcal fibrinolysin)是一種激酶，能激活血液中的血漿蛋白酶原，成為血漿蛋白酶，即可溶解血塊或阻止血漿凝固，有利于細(xì)菌在組織中的擴(kuò)散。耐熱，100℃50分鐘加熱仍保持活性。鏈激酶抗體能中和該酶的活性。

　　5.鏈道酶(Streptodonase)又名脫氧核糖核酸酶(Streptococcal deoxyribonuclease)。主要由A、C、G族鏈球菌產(chǎn)生。此酶能分解粘稠膿液中具有高度粘性的DNA，使膿汁稀薄易于擴(kuò)散。產(chǎn)生的相應(yīng)抗體有中和該酶的活性。用鏈激酶、鏈道酶制劑進(jìn)行皮膚試驗(yàn)作為測(cè)定機(jī)體細(xì)胞免疫的一種方法。

　　6.鏈球菌溶血素(Streptolysin)有溶解紅細(xì)胞，殺死白細(xì)胞及毒害心臟的作用，主要有“O”和“S”兩種。

　　鏈球菌溶血素O(Streptolysin O;SLO) 為含-SH基的蛋白質(zhì)，對(duì)氧敏感，遇氧時(shí)一SH基即被氧化為-SS-基，暫時(shí)失去溶血能力。若加入0.5%亞硫酶鈉和半胱氨酸等還原劑，又可恢復(fù)溶血能力。溶血素O能破壞白細(xì)胞和血小板。動(dòng)物試驗(yàn)又證實(shí)對(duì)心臟有急性毒害作用，使心臟驟停。抗原性強(qiáng)，感染后2～3周，85%以上病上產(chǎn)生抗“O”抗體，病愈后可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，可作為新近鏈球菌感染，或可能風(fēng)濕活動(dòng)的輔助診斷。

　　溶血素“S”(Streptolysin S,SLS)是一種小分子的糖肽，無(wú)抗原性。對(duì)氧穩(wěn)定，對(duì)熱和酸敏感。血平板所見(jiàn)透明溶血是由“S”所引起，能破壞白細(xì)胞和血小板，給動(dòng)物靜注可迅速致死。注射小鼠腹腔，引起腎小管壞死。

　　7.致熱外毒素(Pyrogenic extoxin)曾稱紅疹毒素(Erythrotoxin)或猩紅熱毒素(Scarletfever toxin)是人類猩紅熱的主要致病物質(zhì)，為外毒素，使病人產(chǎn)生紅疹。該毒素是蛋白質(zhì)，對(duì)熱穩(wěn)定，具有抗原性，則產(chǎn)生的毒素能中和該毒素的活性。但可分為A、B、C三種不同抗原性的毒素。無(wú)交叉保護(hù)作用。該毒素還有內(nèi)毒素樣的致熱作用，對(duì)細(xì)胞或組織有損害作用。

　　(二)所致疾病

　　鏈球菌引起人類多種疾患，A族占90%以上，在致分為化膿性、中毒性和變態(tài)反應(yīng)三類。

　　1.化膿性炎癥由皮膚傷口侵入，引起皮膚及皮下組織化膿性炎癥，如癤癰，蜂窩組織炎、丹毒等。沿淋巴管擴(kuò)張，引起淋巴管炎，淋巴腺炎，敗血癥等，經(jīng)呼吸道侵入，常有急性扁桃腺炎、咽峽炎，并蔓延周圍引起膿腫、中耳炎、乳突炎、氣管炎、肺炎等。不衛(wèi)生接生，經(jīng)產(chǎn)道感染，造成“產(chǎn)褥熱”。

　　2.猩紅熱 由產(chǎn)生致熱外毒素的A族鏈球菌所致的急性呼吸道傳染病，臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性皮疹和疹退后的明顯脫屑。

　　3.鏈球菌感染后疾病主要是病原菌引起的變態(tài)反應(yīng)疾病

　　風(fēng)濕熱 由A族鏈球菌的多種型別引起，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)炎、以肌炎為主。致病機(jī)理認(rèn)為兩種：一是第Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，鏈球菌細(xì)壁多糖抗原和心肌瓣膜，關(guān)節(jié)組織糖蛋白有共同抗原性，胞壁蛋白抗原和心肌有共同抗原性。二是第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，可能是M蛋白的免疫復(fù)合物沉積于心瓣膜和關(guān)節(jié)滑液膜上造成。

　　急性腎小球腎炎多見(jiàn)于兒童和少年，大多數(shù)由A族12型鏈球菌引起。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、浮腫和高血壓。也是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。鏈球菌的某些抗原與腎小球基底膜有共同抗原，機(jī)體針對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的抗體與腎小球基底膜發(fā)生反應(yīng)，屬第Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。由鏈球菌的M蛋白所產(chǎn)生的相應(yīng)抗體形成的免疫復(fù)物沉積于腎小球基底膜，造成基底膜損傷，屬于第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。

　　4.其他疾病

　　B族鏈球菌又稱無(wú)乳鏈球菌(Streptococus agalactiae)當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，可引起皮膚感染、心內(nèi)膜炎、產(chǎn)后感染、新生兒敗血癥和新生兒腦膜炎。

　　甲型(草綠色)鏈球菌人類口腔和上呼吸道的正常菌群，若心臟瓣膜已有缺陷或損傷，本菌可在損傷部位繁殖，引起亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。在拔牙或摘除扁桃體時(shí)，寄居在口腔、齦縫中的草綠色鏈球菌可侵入血流引起菌血癥。

　　變異鏈球菌 為厭氧菌，可引起齲齒。

　　(三)免疫性

　　A族鏈球菌感染后，可產(chǎn)生特異免疫，主要是M蛋白的抗體(lgG)。由于型別多，無(wú)交叉免疫性。猩紅熱病后可產(chǎn)生對(duì)同型紅疹毒素的抗體，建立同型抗毒素免疫。檢測(cè)易感人群對(duì)猩紅熱有無(wú)感受性的試驗(yàn)稱為狄克氏試驗(yàn)(Dick test)，即用一定量紅疹毒素作皮膚試驗(yàn)。