2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：全身性外科感染

　　全身性感染由致病菌及其毒素作用引起，而且它們的轉(zhuǎn)歸不但與原發(fā)致病因素的強(qiáng)度有關(guān)，同時(shí)還與機(jī)體自身對(duì)打擊反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)。不同的致病因素從對(duì)機(jī)體的損害，直至器官功能障礙，均存在一條共同通道，即造成機(jī)體發(fā)生過(guò)度全身炎癥反應(yīng)，如得不到有效控制，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、發(fā)生膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至多器官功能衰竭(MOF)。

　　(一)種類

　　1.膿毒癥是致病細(xì)菌異位進(jìn)入，常在體內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫，細(xì)菌在血循環(huán)中生長(zhǎng)、繁殖，有較重的全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變。在膿毒癥基礎(chǔ)上發(fā)生休克的表現(xiàn)，稱為感染性休克。

　　2.菌血癥僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，說(shuō)明細(xì)菌已侵入血循環(huán)，稱為菌血癥。

　　(二)診斷

　　1.可有原發(fā)性病變;有器官感染或膿腫存在。嚴(yán)重者發(fā)生休克、器官功能障礙。2.有全身炎癥反應(yīng)臨床表現(xiàn);不同致病菌所致膿毒癥的臨床表現(xiàn)見表18—2。

　　3.證實(shí)有細(xì)菌存在，血培養(yǎng)陽(yáng)性或有高度可疑感染灶。

　　(三)治療

　　原則是：積極處理原發(fā)灶，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，增強(qiáng)機(jī)體全身免疫力和營(yíng)養(yǎng)支持。防治器官功能障礙。

　　1.原發(fā)灶的處理膿腫應(yīng)及時(shí)切開，清除壞死組織，敞開死腔，充分引流;或手術(shù)去除病灶，如闌尾炎、膽囊炎、壞死腸段切除;拔除感染的導(dǎo)管等。

　　2.聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素一般先依據(jù)原發(fā)感染灶診斷和分泌物性質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生索或聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素;然后根據(jù)療效、病情演變、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性測(cè)定，針對(duì)性調(diào)整或選用抗生素。對(duì)真菌性膿毒癥應(yīng)停用廣譜抗生素，改用有效窄譜抗生素，并加用酮康唑或兩性霉素B等抗真菌藥物。

　　3.全身營(yíng)養(yǎng)支持療法必要時(shí)輸注新鮮血液、白蛋白和多種維生素，糾正低蛋白血癥、貧血。處理原有的糖尿病、肝硬化、尿毒癥及水電解質(zhì)和酸堿失衡。

　　4.防治腎、肝、心、肺等重要臟器功能不全，防治休克。

　　5.炎癥反應(yīng)過(guò)度、中毒癥狀嚴(yán)重者加用腎上腺皮質(zhì)激素治療。