2013臨床助理醫(yī)師考試輔導：消化系統(tǒng)講義(8)

　　肝性腦病過去稱為肝性昏迷，是由嚴重肝病引起、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為異常和昏迷。

　　(一)病因和誘因

　　1.病因——肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝。

　　2.誘因

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　一期(前驅期)焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略。

　　二期(昏迷前期) 嗜睡、行為異常(如衣冠不整或隨地大小便)、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫。

　　三期(昏睡期) 昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射冗進，錐體束征常陽性。

　　四期(昏迷期) 昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進;深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。

　　(三)輔助檢查

　　1.血氨

　　慢性肝病及門-體分流性腦病患者多有血氨升高，但急性患者血氨可以正常。

　　2.腦電圖檢查

　　肝性腦病患者典型的腦電圖改變?yōu)楣?jié)律變慢。Ⅱ期和Ⅲ期表現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4～7次;昏迷時出現(xiàn)高波幅δ波，每秒少于4次。

　　3.心理智能測驗——肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選試驗。

　　(四)診斷

　　1～4期HE的診斷可依據(jù)下列異常而建立：

　�、� 有嚴重肝病和(或)廣泛門體側支循環(huán)形成的基礎;

　�、� 出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫;

　�、� 有肝性腦病的誘因;

　�、� 反映肝功能的血生化指標明顯異常及(或)血氨增高;

　�、� 腦電圖異常。

　　輕微HE的診斷依據(jù)：

　　① 有嚴重肝病和(或)廣泛門體側支循環(huán)形成的基礎;

　�、� 心理智能測驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。

　　(五)治療

　　主要措施：去除誘因+保護肝臟功能免受進一步損傷+治療氨中毒及調節(jié)神經(jīng)遞質。

　　1.及早識別及去除誘因

　　(1)慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物

　　鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)肝性腦病，在肝硬化特別是有嚴重肝功能減退時應盡量避免使用。

　　當患者發(fā)生肝性腦病出現(xiàn)煩躁、抽搐時禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮草類鎮(zhèn)靜劑，可試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥�！緦W科間聯(lián)系】藥理學相關藥物。

　　(2)糾正電解質和酸堿平衡紊亂

　　低鉀性堿中毒是肝硬化患者在進食量減少、利尿過度及大量排放腹水后的內環(huán)境紊亂，是誘發(fā)或加重肝性腦病的常見原因之一。因此，應重視患者的營養(yǎng)支持，利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時應靜脈輸入足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質紊亂。

　　缺鉀者補充氯化鉀;堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。

　　肝硬化腹水患者的入液量應加控制(一般約為尿量加1000m1)，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。

　　(3)止血和清除腸道積血

　　上消化道出血是肝性腦病的重要誘因之一。止血措施參見21章。清除腸道積血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸鎂口服或鼻飼導瀉，生理鹽水或弱酸液(如稀醋酸溶液)清潔灌腸。

　　(4)預防和控制感染——選用對肝損害小的廣譜抗生素靜脈給藥。

　　(5)其他

　　防治便秘。門體分流對蛋白不耐受者應避免大量蛋白質飲食。警惕低血糖并及時糾正。

　　2.減少腸內氮源性毒物的生成與吸收

　　(1)限制蛋白質飲食

　　起病數(shù)日內禁食蛋白質(I～Ⅱ期肝性腦病可限制在20g/d以內，神志清楚后從20g/d開始，逐漸增加至lg/(kg·d)。

　　植物蛋白較好，因其含支鏈氨基酸較多，且所含非吸收性纖維被腸菌酵解產(chǎn)酸有利氨的排出。限制蛋白質飲食的同時應盡量保證熱能供應和各種維生素補充。

　　(2)清潔腸道：特別適用于上消化道出血或便秘患者。

　　(3)乳果糖或乳梨醇

　　A.乳果糖——口服到達結腸后被細菌分解為乳酸、乙酸，降低腸道pH值。腸道酸化后，

　　1)對產(chǎn)尿素酶的細菌生長不利——產(chǎn)氨減少;

　　2)減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出——排氨增多。

　　療效確切。亦可釋至33.3%保留灌腸。

　　B.乳梨醇：經(jīng)結腸的細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。療效與乳果糖相似，但甜度低，口感好，不良反應較少。

　　(4)口服抗生素

　　常用：新霉素、甲硝唑、利福昔明等�？梢种颇c道產(chǎn)尿素酶的細菌，減少氨的生成。

　　(5)益生菌制劑 口服可抑制有害菌的生長，對減少氨的生成可能有一定作用。

　　3.促進體內氨的代謝——L-鳥氨酸-L-門冬氨酸(OA)。

　　是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內的尿素循環(huán)(鳥氨酸循環(huán))而降低血氨�！緦W科間聯(lián)系】生物化學——鳥氨酸循環(huán)。

　　(四)調節(jié)神經(jīng)遞質

　　1.GABA/BZ復合受體拮抗劑——氟馬西尼。

　　可以拮抗內源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。對部分Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。

　　【學科間聯(lián)系】藥理學——苯二氮卓的藥理作用。

　　2.減少或拮抗假神經(jīng)遞質

　　支鏈氨基酸(BcAA)制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質的形成，其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質的營養(yǎng)不良者，補充BCAA有助于改善其氮平衡。

　　(五)人工肝

　　用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)可清除肝性腦病患者血液中部分有毒物質、降低血膽紅素濃度及改善凝血酶原時間，對肝性腦病有暫時的、一定程度的療效，有可能贏取時間為肝移植作準備，尤適用于急性肝功能衰竭患者。

　　(六)肝移植

　　是治療終末期肝病的一種有效手段，如嚴重和頑固性的肝性腦病。

　　(七)重癥監(jiān)護

　　暴發(fā)性肝功能衰竭患者，常并發(fā)腦水腫和多器官功能衰竭，應置患者于ICU。