臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能：肝大的常見疾病的鑒別診斷

　　1.病毒性肝炎急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見的原因。臨床特點：常有倦怠、食欲不振、肝區(qū)痛等癥狀;體檢肝大、有觸痛，伴有或不伴有皮膚黏膜黃染;血生化檢查ALT、AST升高;病毒標(biāo)志物檢查可陽性。

　　2.肝硬化臨床特點：常有慢性肝損害病史;體檢肝大、質(zhì)地硬、表面不光滑，可伴有脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)建立;血生化檢查轉(zhuǎn)氨酶活性可增加，A/G倒置，凝血功能障礙;超聲檢查可顯示肝、脾大小和外形，門脈高壓癥時可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬;上消化道X線檢查可發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈呈菊花樣充盈缺損;內(nèi)鏡檢查可觀察到食管胃底靜脈曲張及其部位和程度;肝活組織檢查見到假小葉形成。

　　3.原發(fā)性肝癌臨床特點：多發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)之上，我國發(fā)病的中位年齡是40～50歲;隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)右季肋區(qū)疼痛、進行性肝腫大和消瘦，肝臟質(zhì)地硬、表面呈結(jié)節(jié)狀;大多數(shù)患者血清甲胎蛋白高于300μg/L;B型超聲、CT等影像學(xué)檢查有助于診斷。

　　4.繼發(fā)性肝癌其原發(fā)灶多在胃腸道和生殖系統(tǒng)。臨床特點：肝大明顯而癥狀和肝功能損害的實驗室指標(biāo)改變并不突出。內(nèi)鏡或X線、B型超聲及CT檢查有助于確定腫瘤原發(fā)灶。

　　5.肝膿腫臨床特點：阿米巴性肝膿腫、細菌性肝膿腫均有明顯的全身中毒癥狀，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、叩痛明顯;X線檢查常提示膈肌抬高、活動受限。B型超聲、CT有助于診斷。肝穿刺有立竿見影的診治價值。

　　6.淤血性肝大充血性心力衰竭、心包炎、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞患者，肝臟可因淤血而腫大。臨床特點：患者常訴右上腹脹滿感;肝臟多呈彌漫性腫大、有輕壓痛，長時間淤血肝臟質(zhì)地可變硬。心源性肝大常伴有頸靜脈怒張、肝一頸靜脈回流征;通常轉(zhuǎn)氨酶活性正常;超聲心動圖檢查能夠更準(zhǔn)確地提供心腔形態(tài)、結(jié)構(gòu)方面的信息，并可對心功能進行評估。

　　7.白血病可因腫瘤細胞浸潤或繼發(fā)性感染而引起肝大。臨床特點：常有發(fā)熱、貧血、皮膚黏膜出血等表現(xiàn)，可伴有淋巴結(jié)和脾腫大;大多數(shù)患者末梢血白細胞及幼稚細胞數(shù)量增多，骨髓有核細胞顯著增生，并可有細胞組織化學(xué)改變。