臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能：進(jìn)食哽噎、疼痛，吞咽困難

　　(一)概述

　　進(jìn)食哽噎、疼痛，吞咽困難是一組常見(jiàn)消化系統(tǒng)臨床癥狀，患者在咽下食物時(shí)有梗阻的感覺(jué)，并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困難往往有重要臨床意義。

　　(二)常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

　　1.口腔、咽、喉病變可以影響正常吞咽動(dòng)作。各種口腔、咽、喉感染，如口腔炎、扁桃體膿腫、咽后壁膿腫、白喉、咽喉部結(jié)核以及腫瘤等，當(dāng)伴有劇烈疼痛時(shí)都可以造成吞咽困難。

　　2.食管、胃疾病

　　(1)先天性疾�。盒律鷥夯虿溉橛變撼霈F(xiàn)吞咽困難或嘔吐，應(yīng)考慮先天性疾病，如食管蹼、食管狹窄、食管閉鎖、食管氣管瘺、短食管癥、先天性巨食管癥等。

　　(2)食管異物或意外損傷：兒童時(shí)期突然出現(xiàn)吞咽困難應(yīng)該注意異物阻塞的可能。誤服腐蝕性物質(zhì)，引起食管損傷，進(jìn)而造成瘢痕狹窄。癥狀主要是吞咽困難逐漸加重。診斷：常常有較明確的病史和主訴，消化道鋇劑或泛影葡胺造影可以明確狹窄部位及程度，狹窄部位上方有時(shí)可見(jiàn)食管明顯擴(kuò)張。

　　(3)食管炎：①非特異性食管炎與飲食、營(yíng)養(yǎng)、口腔衛(wèi)生等因素有關(guān)，表現(xiàn)為食管黏膜充血、水腫、粗糙、增厚等炎癥改變，多數(shù)局限在食管上段。營(yíng)養(yǎng)缺乏、黏膜受損、感染、糖尿病、腦部疾病、動(dòng)脈硬化都可能是病因之一。一般以進(jìn)食胸骨后燒灼感、疼痛為主，部位不固定;②消化性食管炎，也稱為反流性食管炎，是由于胃內(nèi)酸性液體反流造成的，常出現(xiàn)在先天性短食管、食管裂孔疝、食管異位胃液分泌腺、胃食管吻合術(shù)后，病變多局限在食管下段，食管黏膜充血、水腫、痙攣，甚至形成潰瘍及瘢痕性狹窄。主要表現(xiàn)為吞咽困難、少數(shù)合并嘔吐，甚至嘔血。

　　(4)食管癌：早期以進(jìn)食異物感、胸骨后不適為主，病程中以進(jìn)行性吞咽困難為主要特點(diǎn)。食管鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)早期食管癌的黏膜充血、水腫、淺潰瘍。食管鏡下行組織活檢有利于明確診斷。鋇劑食管造影可見(jiàn)黏膜中斷、破壞，管腔充盈缺損或狹窄，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失，鋇劑滯留，上方食管擴(kuò)張等。

　　(5)食管良性腫瘤：以食管平滑肌瘤占多數(shù)，常為單發(fā)，腫瘤增大阻塞管腔時(shí)，可以出現(xiàn)吞咽困難，多數(shù)癥狀輕微，或呈間歇性，病程較長(zhǎng)，食管鋇劑造影可見(jiàn)邊緣清晰、光滑，呈半圓形充盈缺損，與食管壁常呈銳角，無(wú)黏膜破壞及龕影。確診后應(yīng)盡早手術(shù)治療。

　　(6)食管憩室：①咽食管憩室多為膨出型憩室，由復(fù)層鱗狀上皮和黏膜下層組成，僅在憩室頸部有肌層，大小不一，當(dāng)憩室逐漸增大后可以有咽部不適感，食物進(jìn)入憩室及食物滯留，使憩室進(jìn)一步增大，壓迫食管，進(jìn)而可以引起吞咽困難。滯留食物還可以引起炎癥及潰瘍，甚至出血、穿孔;②食管中段多發(fā)生牽出型憩室，常是由于肺門部淋巴結(jié)炎癥瘢痕性牽拉所致。當(dāng)有炎癥、潰瘍時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，吞咽困難，診斷主要依靠食管鋇劑造影。

　　(7)食管結(jié)核：罕見(jiàn)，多為繼發(fā)性，增殖性病變可以形成結(jié)核瘤，進(jìn)而阻塞食管，引起吞咽困難，一般進(jìn)展緩慢，當(dāng)活動(dòng)性肺結(jié)核，尤其是開(kāi)放性肺結(jié)核出現(xiàn)吞咽困難時(shí)應(yīng)該考慮食管結(jié)核的可能。

　　(8)食管裂孔疝：腹段食管及賁門、胃底經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔稱為食管裂孔疝，多發(fā)生在50歲以上，女性多于男性，尤其是肥胖、食管裂孔寬松的患者;而腹壓增高，如妊娠、腹腔腫瘤、便秘可以加重食管裂孔疝，出現(xiàn)吞咽困難癥狀，常常合并反流性食管炎。

　　(9)食管受壓所致吞咽困難：各種縱隔腫瘤、巨大甲狀腺、先天性縱隔大血管畸形、主動(dòng)脈瘤、心房異常增大、心包積液等，均可能壓迫食管，造成吞咽困難。

　　(10)胃癌、尤其是賁門癌，經(jīng)常侵犯食管下段，造成食管狹窄，出現(xiàn)吞咽困難。

　　3.神經(jīng)肌肉病變或失功能

　　(1)神經(jīng)肌肉病變

　　1)重癥肌無(wú)力：癥狀常常首先表現(xiàn)為睜眼困難，但是也有時(shí)累及延髓支配的肌肉，患者主訴吞咽困難，夜間較為明顯，而且往往開(kāi)始進(jìn)食時(shí)尚好，進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)食困難，可以因此嚴(yán)重消瘦。

　　2)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹，可以引起吞咽困難。

　　3)結(jié)締組織�。浩ぜ⊙卓梢�起食管蠕動(dòng)緩慢甚至喪失，硬皮病可以出現(xiàn)食管肌層及黏膜下層被纖維組織替代，黏膜出血、潰瘍、萎縮，從而造成吞咽困難。

　　4)全身感染：破傷風(fēng)主要累及中樞神經(jīng)，表現(xiàn)出全身骨骼肌痙攣，舌咽肌痙攣可以造成吞咽困難;狂犬病也常引起全身肌肉痙攣，舌咽肌痙攣使得吞咽困難，甚至飲水困難。

　　(2)神經(jīng)肌肉功能失常：賁門失弛緩癥：是由于吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng)，賁門部平滑肌不能正常舒張引起的進(jìn)食困難。多見(jiàn)于20～50歲，女性稍多。病因至今未明。主要是由于食管下端及賁門的神經(jīng)功能失常，肌肉不能正常舒張，下咽食物發(fā)生滯留，賁門上方食管擴(kuò)張，賁門部平滑肌肥厚。表現(xiàn)為不同程度的吞咽不適和進(jìn)食困難，與精神、情緒有較密切關(guān)系，癥狀時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)飲水都困難，有時(shí)又能進(jìn)普通食物，全身一般狀況良好。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史：病人出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)病年齡對(duì)于診斷有很大幫助，新生兒、嬰兒首先考慮先天性疾病，幼兒及學(xué)齡兒童應(yīng)注意異物、損傷及感染性疾病，老年人多應(yīng)考慮腫瘤的危險(xiǎn)。

　　(2)問(wèn)診：應(yīng)注意詢問(wèn)吞咽困難、疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、部位、伴發(fā)癥狀、是否有誘因，對(duì)于做出正確判斷大有幫助。

　　2.體格檢查對(duì)吞咽困難、疼痛的患者查體時(shí)除注意局部體征外，還應(yīng)注意全身狀況，是否有消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于判斷疾病的嚴(yán)重程度，制訂進(jìn)一步治療計(jì)劃有益。

　　3.輔助檢查CT、鋇劑造影、食道鏡是診斷吞咽困難、疼痛的直接、有效的主要檢查手段，對(duì)于明確診斷、確定部位、了解疾病程度、制訂治療方案都有極重要的作用。