臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)點(diǎn)：關(guān)節(jié)痛的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史：病史對(duì)于關(guān)節(jié)痛的病因分析頗有提示，需要詳細(xì)詢問以下問題：

　　1)起病方式：急性起病多考慮急性關(guān)節(jié)痛常見的疾病，慢性起病則多考慮慢性關(guān)節(jié)痛常見的疾病，如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱多急性起病;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎常緩慢起病。

　　2)性別：男性伴有出血傾向可考慮血友病性關(guān)節(jié)炎;脊柱關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)多見于男性;系統(tǒng)

　　性紅斑狼瘡多見于女性。

　　3)年齡：青少年以風(fēng)濕熱、感染性關(guān)節(jié)炎多見;系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生在20～40歲人群中;中老年以骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤多見;肩關(guān)節(jié)周圍炎常在50歲以上發(fā)生。

　　4)起病誘因：是否有受涼、勞累、妊娠、分娩、感染及精神因素等誘因。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常出現(xiàn)在暴飲暴食后;風(fēng)濕熱發(fā)病前l(fā)～4周有鏈球菌感染史(扁桃體炎、咽炎)。

　　5)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：單關(guān)節(jié)痛一般見于感染性關(guān)節(jié)炎或外傷性關(guān)節(jié)炎，也可見于骨關(guān)節(jié)炎;初發(fā)僅位于第一跖趾關(guān)節(jié)的疼痛見于痛風(fēng);大關(guān)節(jié)對(duì)稱性、游走性疼痛多見于風(fēng)濕熱;近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)等上肢關(guān)節(jié)為主的疼痛，多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;以膝、踝關(guān)節(jié)等下肢關(guān)節(jié)為主的疼痛，多見于脊柱關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等;手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛可見于骨關(guān)節(jié)炎。

　　6)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(全身表現(xiàn))：病程中是否伴有發(fā)熱、咽痛、晨僵、貧血、皮下結(jié)節(jié)、口腔潰瘍、眼炎(鞏膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等)、尿道炎、腸炎、心包炎及淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。

　　7)伴隨疾�。喊橛袛⊙�癥及某些急性感染性疾病時(shí)，或在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫痛，考慮感染性關(guān)節(jié)炎;在菌痢后發(fā)生的關(guān)節(jié)痛，或在尿路感染后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)痛，考慮反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(賴特綜合征);伴有貧血、發(fā)熱、出血，考慮急性白血病;伴有發(fā)熱、多系統(tǒng)損害，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　8)用藥情況：長期服用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)障礙者，應(yīng)考慮股骨頭缺血性壞死的可能。

　　9)職業(yè)：重體力勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員、運(yùn)動(dòng)障礙者，常發(fā)生外傷性關(guān)節(jié)炎;經(jīng)常做旋轉(zhuǎn)前臂與伸曲關(guān)節(jié)的勞動(dòng)者，如木匠、水電工與網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生橈肱滑囊炎，引起關(guān)節(jié)痛。

　　(2)既往史及其他病史的詢問

　　1)其他疾病及既往關(guān)節(jié)痛史：有無甲狀腺疾病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等疾病。

　　2)個(gè)人史和家族史：家族中有無同類疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性質(zhì)，有無工作造成的關(guān)節(jié)損傷及過度使用等關(guān)節(jié)炎易患因素，有無使用過某些藥物和接觸過有毒物。

　　2.體格檢查關(guān)節(jié)局部檢查是重要的，但也不可忽視全身情況的檢查，因?yàn)橛行╆P(guān)節(jié)炎是全身疾病的一部分，如敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等，都常出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)。

　　(1)關(guān)節(jié)局部的檢查

　　1)病變范圍：確定是單關(guān)節(jié)病變還是多關(guān)節(jié)病變。單關(guān)節(jié)病變最多見于化膿性關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。多關(guān)節(jié)病變多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　2)受累關(guān)節(jié)是否雙側(cè)對(duì)稱：對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　3)周圍肌肉有無萎縮：關(guān)節(jié)周圍肌肉明顯萎縮見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等慢性關(guān)節(jié)炎性疾病。

　　4)局部皮膚有無改變：局部皮膚紅、熱、腫脹，有壓痛、波動(dòng)感，見于化膿性關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

　　5)關(guān)節(jié)腫脹：指間關(guān)節(jié)梭形腫脹見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;手指關(guān)節(jié)呈質(zhì)硬的骨性膨大見于骨關(guān)節(jié)炎。

　　6)關(guān)節(jié)腔有無積液：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多時(shí)，可以出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象，主要見于急性化膿性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)的急性期。對(duì)于有關(guān)節(jié)積液的患者，關(guān)節(jié)腔穿刺進(jìn)行滑液檢查可以幫助鑒別診斷。

　　7)有無運(yùn)動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)畸形：手指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜、天鵝頸畸形見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié)外翻畸形常見于骨關(guān)節(jié)炎。

　　(2)全身體檢：有無貧血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有無皮下結(jié)節(jié)、外周淋巴結(jié)腫大、肺部噦音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常等。

　　3.輔助檢查

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1)血常規(guī)：白細(xì)胞升高可以見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等多種疾病的活動(dòng)期;白細(xì)胞明顯增高要考慮感染性關(guān)節(jié)炎的可能;有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，考慮急性白血病。

　　2)尿常規(guī)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿檢中常出現(xiàn)蛋白，紅、白細(xì)胞甚至管型。

　　3)血沉：血沉測定有助于區(qū)別關(guān)節(jié)病變是炎癥性或非炎癥性。血沉正常見于多數(shù)的骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和各種炎性關(guān)節(jié)炎的穩(wěn)定期，而處于活動(dòng)期的各種炎性關(guān)節(jié)炎則血沉增快。

　　4)血清抗鏈球菌溶血素“0”效價(jià)測定：抗“0”對(duì)風(fēng)濕熱的診斷有幫助。

　　5)血尿酸測定：血尿酸明顯升高對(duì)診斷痛風(fēng)有重要價(jià)值。

　　6)自身抗體：類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對(duì)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有幫助;抗核抗體、抗ENA抗體、抗dsDNA抗體等對(duì)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡有幫助。

　　7)遺傳標(biāo)記：HLA-B27基因亞型對(duì)診斷強(qiáng)直性脊柱炎有幫助。

　　(2)影像學(xué)檢查：可以觀察關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍軟組織和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等變化。

　　1)X線片：關(guān)節(jié)X線片可以發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面模糊、骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合及脫位等。胸部X線片可提示有無肺間質(zhì)病變、胸腔積液等。

　　2)CT：較普通X線的敏感性高。骶髂關(guān)節(jié)CT可以發(fā)現(xiàn)早期的骶髂關(guān)節(jié)病變。

　　3)MRI：手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的滑膜炎改變、骨質(zhì)破壞;骶髂關(guān)節(jié)MRI對(duì)于診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎也很有幫助。

　　(3)其他檢查

　　1)關(guān)節(jié)腔穿刺以及滑液檢查：關(guān)節(jié)滑液的顏色、黏蛋白含量、蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、有無晶體、有無病源菌等，對(duì)各類型關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷有一定意義，特別是對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)的診斷有參考價(jià)值。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，抽取滑液檢查，在偏振光顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)呈針狀的尿酸鹽結(jié)晶，這是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。

　　2)關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)滑膜組織活檢：可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜組織活檢，并對(duì)滑膜進(jìn)行組織病理學(xué)分析，這種方法創(chuàng)傷小，活檢成功率高，對(duì)于多種不同類型關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷均有很高的價(jià)值。