2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)點(diǎn)：腹痛的常見(jiàn)病因

　　(一)概述

　　腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系統(tǒng)性疾病也可導(dǎo)致腹痛。腹痛不僅是臨床常見(jiàn)的癥狀，也是病人就診的重要原因。臨床上一般按起病緩急、病程長(zhǎng)短把腹痛分為急性與慢性腹痛。

　　(二)常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

　　1.常見(jiàn)病因

　　(1)急性腹痛

　　1)腹部空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻等。

　　2)腹腔臟器急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎等。

　　3)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔所致或腹腔臟器損傷引起的繼發(fā)性腹膜炎，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

　　4)腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如肝、脾破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)等。

　　5)腹壁疾病：如腹壁皮膚帶狀皰疹、腹壁挫傷及膿腫。

　　6)腹腔內(nèi)血管病變：如夾層腹主動(dòng)脈瘤、缺血性腸病和門(mén)靜脈血栓形成。

　　7)胸腔疾�。喝缧慕g痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎結(jié)核。

　　8)全身性疾�。喝缣悄虿⊥�癥酸中毒、尿毒癥、腹型過(guò)敏性紫癜等。

　　(2)慢性腹痛

　　1)消化性潰瘍。

　　2)消化道運(yùn)動(dòng)障礙：如膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙、功能性消化不良等。

　　3)腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎等。

　　4)腹腔腫瘤的壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多。

　　5)腹腔臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫、肝癌等。

　　6)腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸淤滯等。

　　7)中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

　　2.發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛是腹痛發(fā)生的3種基本機(jī)制。

　　(1)內(nèi)臟性腹痛：是腹腔內(nèi)某一臟器的痛覺(jué)信號(hào)主要經(jīng)交感神經(jīng)傳人脊髓，有以下特點(diǎn)：

　　①疼痛部位不明確，接近腹中線;②疼痛感覺(jué)模糊，多為不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

　　(2)牽涉痛：內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。

　　(3)軀體性腹痛：腹壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反應(yīng)到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是：①定位準(zhǔn)確，可發(fā)生在腹部一側(cè);②腹痛程度劇烈而持續(xù);③可出現(xiàn)局部腹肌強(qiáng)直;④可因咳嗽、體位變化而加重。

　　臨床上很多疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如急性闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，此時(shí)為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而劇烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹麥(McBurney)點(diǎn);當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展累及腹膜壁層，就出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴有肌緊張、壓痛、反跳痛。

　　3.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

　　(1)部位：通常腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病和急性胰腺炎多在中上

　　腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn);小腸疾病多在臍部或臍周;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等多在右上腹;結(jié)腸疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。

　　(2)性質(zhì)和程度：突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為消化性潰瘍穿孔。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為劇烈陣發(fā)性絞痛，使病人輾轉(zhuǎn)不安。膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。

　　(3)發(fā)作時(shí)間：餐后痛可能由于膽胰疾病、胃腫瘤或消化不良引起;饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見(jiàn)于消化性潰瘍;卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期;子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)。

　　(4)誘發(fā)因素：膽囊炎或膽石癥常有發(fā)作前進(jìn)油膩飲食史;部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān);急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒或暴飲暴食史;腹部受暴力引起的劇痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂引起。

　　(5)與體位的關(guān)系：某些體位使腹痛加劇或減輕可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂左側(cè)臥位可使疼痛減輕。胰體癌仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。十二指腸壅滯癥膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，直立位時(shí)減輕。